Dr. Lakos Andr�s
Egy �j kullancs �ltal terjesztett betegs�g, a TIBOLA felfedez�s�nek t�rt�nete

A Patikat�k�rben 1999. december�ben megjelent cikk k�zirata.

Az els� Lyme-k�ros eseteink ismertet�se, teh�t 1984 ut�n egyre n�pszer�bb (akkor m�g a L�szl� K�rh�zban megnyitott) Lyme Ambulanci�nkat �vr�l-�vre egyre t�bb kullancscs�pett ember kereste fel. Tal�n 1987 t�j�n l�ttam az els� olyan betegeket, akiket a hajas fejb�r�n cs�pett meg kullancs, �s a cs�p�s hely�n v�lad�koz� seb alakult ki. Abban biztos voltam, hogy nem Lyme betegs�gr�l van sz�, �s ezeket a p�cienseket minden egy�b vizsg�lat n�lk�l elk�ldtem: "Bizony�ra a cs�p�s fel�lfert�z�s�r�l van sz�, nem mosakszik a kullancs" - mondtam. Egyik beteg azonban annyira hasonl�tott a m�sikra, hogy egyre ink�bb nyilv�nval�v� v�lt, itt nem egy fel�lfert�z�sr�l, hanem �n�ll� betegs�gr�l van sz�. �gy azt�n 1996 tavasz�n - akkor m�r mag�nrendel�mben dolgoztam, �s szinte kiz�r�lag kullancs �ltal terjesztett fert�z�sekkel foglalkoztam elhat�roztam, hogy t�bb figyelmet ford�tok ezekre a betegekre. Vettem v�rmint�kat, �s alaposabban kik�rdeztem, megvizsg�ltam �ket. Felt�n� volt, hogy a kullancscs�p�s szinte mindig a tark�t�jon, a hajas fejb�r�n �rte a betegeket, �s a cs�p�s ut�n n�h�ny nappal vagy h�ttel szinte mindig nyirokcsom�duzzanatok alakultak ki. Ezek ugyancsak szokatlan helyen, a tark�t�jon mutatkoztak, ahol egy�bk�nt szinte sohasem tapinthat�k ilyenek. N�h�ny betegben a nyirokcsom�duzzanatok lek�sztak a fejbiccent� izom m�g�tt a nyakra, �s olyan jelent�s duzzanatok keletkeztek, hogy nemcsak tapinthat�v�, de l�that�v� is v�ltak. A cs�p�s hely�n lencs�nyi csom� alakult ki, ami t�bbnyire v�lad�koz� sebb� fejl�d�tt. Ezen el�bb-ut�bb p�rk keletkezett, aminek lev�l�sa ut�n ism�t megindulhat a v�lad�koz�s. Ritk�n a hajas fejb�r ak�r teny�rnyi fel�let�t is elbor�totta a m�zszer� v�lad�k. A jellegzetes helyi t�neteket az esetek mintegy harmad�ban nehezebben megfoghat� �ltal�nos panaszok (f�rad�konys�g, �z�leti �s izomf�jdalmak) k�s�rt�k. A panaszok - kezel�s n�lk�l - �tlagosan f�l �vig tartottak. Volt egy betegem, akinek a panaszai 3 �ven �t visszat�rtek. A folyamat gy�gyul�sa ut�n a helyi reakci� hely�n t�bbnyire kis kopasz, sz�rtelen ter�let maradt vissza, amib�l a diagn�zis n�ha m�g �vek m�lva is meg�llap�that� volt.

Ahhoz k�pest, hogy a helyi reakci� milyen kifejezett volt, a betegeknek csak t�red�ke l�zasodott be, �s �ltal�ban nem tal�ltunk a rutin laborat�riumi vizsg�latokkal sem elt�r�st.

1997 nyar�ig 27 beteget gy�jt�tt�nk �ssze, akiknek a t�netei l�nyeg�ben azonosak voltak. Akkorra m�r az is nyilv�nval� volt, hogy a t�netek�rt felel�s kullancs a "k�z�ns�ges kullancsn�l", a Lyme-k�rt okoz�n�l j�val nagyobb test� dermacentor nev� parazita volt. A betegek, vagy sz�leik alig akart�k elhinni, hogy ez a j�llakott �llapotban nagybors�nyi kullancs, mik�pp rejt�zhetett (hajmos�s �s t�bbsz�ri f�s�l�s ellen�re) ak�r egy h�ten �t is a hajas fejb�rben. Ahogy gy�ltek az adatok, egyre ink�bb l�tszott, hogy a fert�z�s f�leg a gyermekeket �rinti.

A "felfedez�s" egyre nyilv�nval�bbnak l�tszott: itt egy eddig m�g nem ismert, �j betegs�gr�l lehet sz�. Nem sok orvosnak adatik meg, hogy le�rjon egy �j betegs�get. Igaz�n b�szke voltam magamra, m�skor meg ink�bb sz�gyenkeztem: hogyan lehets�ges, hogy �veken �t nem vettem komolyan �s nem vettem �szre, hogy itt kopogtat az ajt�mon egy �j fert�z�s felfedez�s�nek a lehet�s�ge. M�snap m�r �jra elbizonytalanodtam: tal�n csak fel�lfert�z�sr�l van sz�, vagy �ppen a kullancs valamelyik vegyszere, vagy a hosszan tart� helyi irrit�ci� �s nem pedig fert�z�s okozza a t�neteket. Ezek ellen sz�lt, hogy sok esetben t�bb hetes lappang�si id�t �szlelt�nk. Csak egy-k�t alkalommal tudtunk gennykelt� k�rokoz�t izol�lni, sohasem tal�ltunk gomb�t, �s az esetek t�bbs�g�ben semmilyen k�rokoz�t sem siker�lt kimutatni. Ezek az adatok bennem azt a gyan�t keltett�k, hogy egy k�l�nleges, nehezen szapor�that�, sejten bel�l �l�sk�d� mikrob�r�l lehet sz�. Egyben azt is tudtam, hogy nem lesz k�nny� dolgom, ha ezt a k�rokoz�t ki akarom teny�szteni. Eddig szerzett ismereteimet foly�iratban nem mertem lek�z�lni, de a L�szl� K�rh�zban rendezett "Kullancs szimp�ziumon" elhat�roztam, hogy bemutatom az eseteimet. Igyekeztem egy j�l megjegyezhet�, szellemes nevet kital�lni az �j betegs�gnek. �gy lett az angolb�l k�pzett r�vid�t�sb�l (TIck-BOrne LymphAdenopathy = kullancs �ltal terjesztett nyirokcsom�-gyullad�s) - TIBOLA.

1997 szeptember�ben az �j �s Vesz�lyes Fert�z� Betegs�gek Eur�pai Kutat�inak T�rsas�ga megalak�t�s�n tan�cskoztunk Br�sszelben, ahol Jan Clement, az �j t�rsas�g leend� titk�ra az orrom al� dugta a Lancet (a legh�resebb eur�pai orvosi hetilap) leg�jabb sz�m�t. "L�ttad ezt?" - k�rdezte. Egy francia szerz� (Didier Raoult) toll�b�l sz�rmaz� esetismertet�s volt az �js�gban. Jan persze tudta, hogy kullancs �ltal terjesztett fert�z�sekkel foglalkozom, �s a k�zlem�ny egy ilyen beteget mutatott be. Illusztr�ci�k�nt egy nagyon rossz min�s�g� f�nyk�pfelv�tel volt l�that�. Biztos vagyok abban, hogy a vil�gon egyed�l �n voltam, aki l�tta rajta, amit l�tni kellett. Hiszen ez az �n betegs�gem! A cikknek �r�ltem, mert igazolta a gyan�mat: a Pirenneusokban fert�z�d�tt francia beteg meg�rizte a kullancsot, �s az dermacentor volt. A kullancsb�l kiteny�sztett�k, a betegen kifejl�d�tt helyi reakci�b�l (eschar) g�ntechnol�giai elj�r�ssal ugyancsak kimutatt�k, hogy a k�rokoz� egy Rickettsia slovaca nev�, csak k�l�nleges k�r�lm�nyek k�z�tt teny�szthet� bakt�rium volt. S�t a betegben fokozatosan emelked�, ehhez a k�rokoz�hoz k�t�d� ellenanyag-mennyis�get mutattak ki, ami bizony�tja, hogy az izol�lt mikroorganizmus val�ban okoz�ja a fert�z�snek. J� volt l�tni a cikket, hiszen bizonyos, hogy eld�lt a k�rd�s: nem kell t�bbet bizonytalankodnom, hogy �jonnan felismert fert�z�sr�l van-e sz�. Ugyanakkor sz�rny� �rz�s ker�tett hatalm�ba: m�r megint lecs�sztam valamir�l, ami pedig m�r a kezemben volt. Gyorsan meg�rtam a magam cikk�t, ami k�t h�nap m�lva megjelent a Lancetben. Nagy dolog, de hogyan tov�bb? Az egy�bk�nt t�vols�gtart�s�r�l h�res Didier Raoult r�videsen felh�vott, dolgozzunk egy�tt az �j betegs�g kutat�s�n. �n boldogan v�llaltam az egy�ttm�k�d�st, de addigra m�r a legfontosabb anyagaimat szertek�ldtem a vil�gba. T�bb amerikai laborat�riumban �s a k�zeli Pozsonyban vizsg�lt�k m�r a leg�rt�kesebb klinikai mint�imat. A pozsonyiak k�zrem�k�dtek a k�rokoz� 30 �vvel ezel�tti felfedez�s�n, �s eddig �gy tartott�k, hogy nem k�pes betegs�get okozni. �k nagy lelkesed�ssel l�ttak munk�hoz, de els�sorban a kullancsok �rdekelt�k �ket, a klinikai mint�k nem voltak olyan izgalmasak a sz�mukra. Egy�ttm�k�d�s�nkb�l sz�letett is egy el�ad�s, amelyben magyar kullancsokban p�ld�tlanul nagysz�m� rickettsia fert�z�tts�get tal�ltunk. A klinikai mint�kb�l azonban csak nehezen �rt�kelhet� eredm�nyek sz�lettek. Egy fontos Atlant�ba k�ld�tt sz�ll�tm�nyom elveszett a h�res Centers for Disesase Control (a vil�g vezet� k�zeg�szs�g�gyi int�zm�nye) labirintusaiban �s csak h�napok m�lva tal�lt�k meg, amikorra az anyagok megromlottak. Az egyik amerikai kutat� azt javasolta, hogy vegy�nk mint�t a helyi reakci�b�l, azt�n h�napokkal k�s�bb, amikor megkapta, meglepett levelet k�ld�tt, hogy � csak nyirokcsom�kkal foglalkozik. A m�sik, aki nyirokcsom�t k�rt, k�s�bb ink�bb b�rmint�t szeretett volna...

�gy teltek a h�napok, �s szaporodtak a betegek, ma m�r t�bb mint sz�zan vannak. Nyilv�nval�v� v�lt, hogy ha ritk�n is, de a fert�z�s okozhat agyvel�gyullad�st is, eltarthat �vekig, �s Eur�pa nagy r�sz�n el�fordul. Van betegem, aki Bukarest mellett vagy �pp Szlov�ki�ban, Szlov�ni�ban vagy Ausztri�ban fert�z�d�tt. Kaptam �rtes�t�st Portug�li�b�l, l�ttam esetismertet�st Spanyolorsz�gb�l, s�t az �n le�r�somat k�vetve D�l-Franciaorsz�gban �jabb 10 esetet k�rism�ztek. Teh�t fontos �s id�k�zben kider�lt j�l gy�gy�that� betegs�gr�l van sz�. Ez �v nyar�n elkezdt�nk laborat�riumi vizsg�latokat is v�gezni a betegs�g igazol�s�ra. M�ra rendelkez�sre �ll egy k�zepesen �rz�keny, de megb�zhat�an pontos vizsg�lat. Az igazi �tt�r�s azonban m�g v�rat mag�ra... Jelenleg is folynak m�g teny�szt�ses �s g�ntechnol�giai vizsg�latok. Ezek eredm�ny�r�l rem�lem r�videsen besz�molhatok...

A leggyakoribb kullancs �ltal terjesztett betegs�g

A Lyme borreliosis Eur�p�ban az esetek t�lnyom� t�bbs�g�ben kezel�s n�lk�l is el�g j� gy�gyhajlamot mutat� betegs�g, amely azonban nem prognosztiz�lhat� m�don n�ha progressz�v lefoly�st mutat. B�r egyes megjelen�si form�it m�r a sz�zadel�n le�rt�k, �s amerikai vizsg�latok ut�n a teljes klinikai spektrumot meghat�rozt�k, a k�rk�p az ut�n v�lt ismertt� �s jelent�ss�, hogy W. Burgdorfer 1982-ben kullancsokb�l izol�lta a k�s�bb r�la elnevezett borreli�t, ezzel megteremtve az antitest-meghat�roz�son alapul� laborat�riumi diagnosztika lehet�s�g�t. Ez a lehet�s�g egyszerre jelentette a Lyme betegek mind nagyobb sz�mban t�rt�n� felismer�s�t �s t�ves diagn�zisokat, �jabb �s �jabb k�rk�pek borrelia eredet�nek "felfedez�s�t".
A beteg sorsa j�r�szt a kezel�orvoson m�lik. A klinikai k�p, a k�rlefoly�s v�ltozatos. Hal�loz�s gyakorlatilag nincsen, de a fert�z�s id�ltt� v�lhat, �vtizedekig is eltarthat, s�lyoss�ga ebb�l ad�dik. Vannak betegek, akiket nagyon neh�z meggy�gy�tani. A fert�z�s k�rism�z�se �s kezel�se ter�n sz�mos bizonytalans�ggal tal�lkozhatunk m�g 30 �vvel a betegs�g felfedez�se ut�n is.

K�rokoz�, patomechanizmus
A Burgdorfer �ltal az USA-ban felfedezett spirochaet�t Borrelia burgdorferinek nevezt�k el. K�s�bb Eur�p�ban �s �zsi�ban �jabb alfajait izol�lt�k. Az eredeti amerikai spirochaeta a B. burgdorferi sensu stricto, (szorosan vett borrelia) m�g a teljes Lyme-k�rt okoz� bakt�riumcsoport a B. burgdorferi sensu lato (sz�les �rtelemben vett borrelia) elnevez�st kapta. A B. afzelii els�sorban a b�rgy�gy�szati form�k, a B. garinii a neurol�giai k�pek okoz�ja. Nemr�g izol�ltunk egy �jonnan le�rt borreliafajt, a B spielmanit. Eur�p�ban mind a n�gy faj jelen van, Amerik�ban csak a B. burgdorferi sensu stricto, �zsi�ban csak a B. afzelii �s a B. garinii tal�lhat�. A Lyme-foltos betegeinkb�l t�bbnyire B. afzeliit, ritk�n B. gariniit teny�sztett�nk ki, a B. burgdorferi s. s. gyakoris�ga 1% k�r�li volt. 
A borreli�k a kullancs gyomr�ban szaporodnak, a legal�bb 24 �r�ja tart� v�rsz�v�s sor�n, vagy hamarabb, a kullancs elt�vol�t�sakor ker�lnek az emberi szervezetbe. A borreli�k v�r�rammal �s sz�vetk�zti v�ndorl�ssal is terjednek a szervezetben. A borreli�k egyed�l�ll� genetikai strukt�r�val rendelkeznek, mely elt�r minden egy�b bakt�rium�t�l: line�ris kromosz�m�juk �s sz�mos line�ris valamint cirkul�ris plazmidjuk van. Megbeteg�t� k�pess�g�ket ezek a plazmidok k�dolj�k. Ezeket el is veszthetik, majd az �l�l�nyek k�z�tti v�ndorl�suk sor�n m�sokat felvehetnek.

Vannak j�indulat� izol�tumok, melyek okozhatnak ugyan Lyme-foltot, de sziszt�m�s fert�z�st nem. Ezek t�bbnyire immunog�nek, teh�t kiv�ltanak ellenanyag-termel�st, ism�telt fert�z�sek ut�n tart�s v�detts�get is eredm�nyezhetnek. A dug�h�z� alak�, f�rg�n mozg� spirochaet�k a sz�vetek k�z�tt gyorsan haladnak, �tf�rj�k a sejtek k�z�tti r�seket. A gerincfolyad�kban a fert�z�st k�vet�en 24 �r�n bel�l m�r kimutathat�k. A gyorsan tovahalad� kissz�m� mikroba is kifejezett gyullad�sos reakci�t k�pes kiv�ltani. A k�rokoz� bejut az �rbelh�rtya- �s a k�t�sz�veti sejtekbe. K�pes megf�rni a sz�veti �s a kering� immunsejteket �s azok sejth�rty�j�ba burkol�zva elb�jik a gazdaszervezet v�dekez� appar�tusa el�l. A fal�sejtek �tm�r�j�n�l sokkal hosszabbak, ez�rt amikor egy fal�sejt be akarja kebelezni a borreli�t, a „sz�j�t” nem tudja becsukni (kil�g bel�le a borrelia), �s a fal�sejt �ltal termelt rendk�v�l agressz�v feh�rjeold� enzimkever�k ki�mlik a sejtk�z�tti t�rbe, �s nem a borreli�t, hanem a szervezet saj�t sejtjeit k�ros�tja.
A borreli�knak nincs saj�t sz�vetold� anyaguk, mint sz�mos m�s bakt�riumnak. A B. burgdorferi k�pes a legfontosabb emberi sz�vetold� anyagot, helyesebben annak el�anyag�t, a plasminogent a fel�let�n megk�tni. Ugyanezen a ponton az ugyancsak hum�n eredet� plasminaktiv�tort is megk�ti, �s az �gy keletkezett plasmin szokatlanul hossz� ideig akt�v form�ban marad. A borrelia fel�let�n aktiv�l�dott plasminra nem hatnak a plasmininhibitorok. A sz�veti v�ndorl�st ez a tulajdons�g nagyban seg�ti, hasonl� mechanizmus eddig a mikrobiol�gi�ban ismeretlen volt.

J�rv�nytan
Az �szaki f�ltek�n a leggyakoribb �zeltl�b�ak �ltal k�zvet�tett fert�z� betegs�g. Ixodes kullancsok terjesztik. Lyme-k�r - noha a k�rokoz� egy�b v�rsz�v�kb�l is kimutathat� - csak megel�z� kullancscs�p�s k�vetkezt�ben j�n l�tre, a cs�p�s t�nye azonban rejtve maradhat, a betegek mintegy 30%-a nem veszi �szre. K�z�p-Eur�pa a legfert�z�ttebb ter�letek k�z� tartozik. A Lyme-betegs�g Magyarorsz�gon minden�tt megtal�lhat�, sz�zszor gyakoribb, mint az azonos kullancs �ltal terjesztett, de csak g�cokban el�fordul� kullancs terjesztette agyvel�gyullad�s. T�bb helyen befogott kullancsok vizsg�lata alapj�n az ixodesek borreliafert�z�tts�g�t haz�nkban 12-50% k�z�ttinek tal�ltuk. A k�rokoz� egyes �llatokban azok megbeteg�t�se n�lk�l, �lethossziglan megmarad. Ilyen rezervo�r�llatok a r�gcs�l�k (eg�r, pocok), maguk a kullancsok �s egyes madarak (feketerig�, f�c�n, sir�lyf�l�k) is. Az egyes �llatok elt�r� borreliafajokat „t�mogatnak”: a r�gcs�l�k t�bbnyire a B. afzeliit, m�g az �nekes madarak a B. gariniit nevelik. A f�c�nok a B. garinii egyes genot�pusait elpuszt�tj�k, m�g m�sokat �letben tartj�k a v�r�kben. A fert�z�tt �llatok v�r�t sz�vva a kullancs maga is minden esetben fert�z�dik. A kullancsok a pet�ket is k�pesek fert�zni, �gy a l�rv�k egy r�sze m�r fert�z�tten "sz�letik" (transovarialis vagy verticalis terjed�s). Amennyiben a l�rva fert�z�tt, akkor a k�s�bbi fejl�d�si fok (nympha, imago) is fert�z�tt marad. H�z�llataink k�z�tt a l�ban �s a kuty�ban, valamint a szarvasmarh�ban �z�leti gyullad�st okoz, a vadon �l� �llatokban klinikai t�neteket nem �rtak le.
A Lyme borreliosis Magyarorsz�gon 1998 �ta bejelentend� betegs�g. �vente 1000 k�r�li esetet regisztr�lnak. Val�di gyakoris�g�t a k�rnyez� orsz�gok adatait is figyelembe v�ve ennek t�zszeres�re becs�lhetj�k. T�bb eur�pai orsz�gban is voltak id�szakok, amikor a betegs�get bejelent�si k�telezetts�g terhelte, de a klinikai �s a laborat�riumi diagnosztika bizonytalans�gai miatt jelenleg rajtunk k�v�l m�r csak Szlov�ni�ban regisztr�lj�k a fert�z�st, ott is csak a korai megjelen�si form�j�t, a Lyme-foltot, az erythema migranst.  Egyes ter�leteken �s popul�ci�ban (pl. erd�szeti dolgoz�k) az �tfert�z�d�s el�rheti a 40%-ot. A friss esetek m�jus-j�liusban jelentkeznek, �sszel egy kisebb m�sodik cs�cs mutatkozik. Az id�lt, k�s�i form�k kezdete az �v b�rmelyik szak�ra eshet. Minden �letkorban el�fordul. N�k �s gyermekek gyakrabban jelentkeznek a korai b�rt�net, f�rfiak a k�s�bbi szervi elv�ltoz�sok miatt.

A Lyme-k�r szinte sohasem j�r l�zzal. Jellegzetes els� t�nete a Lyme-folt, mely a cs�p�s hely�n keletkezik, a sz�li r�sz�n lassan terjed, �tm�r�je hetek-h�napok m�lva el�rheti ak�r az 50-100 cm-t is. A folt gyakran c�lt�blaszer�, de lehet teljesen homog�n. T�bbnyire teljesen f�jdalmatlan, kicsit (n�ha er�teljesen) viszkethet. Hetek alatt mag�t�l is elt�nhet. A b�rjelens�g csak az esetek fel�ben-k�tharmad�ban alakul ki. A betegs�g kezd�dhet a k�s�bbi form�k valamelyik�vel: sz�vritmuszavart okoz� sz�vizomgyullad�s, agyh�rtyagyullad�s, arcidegb�nul�s, ideggyullad�s �s nagy-, (t�bbnyire t�rd-) �z�leti gyullad�s alakulhat ki a fert�z�s ut�ni hetekben-h�napokban. A nyiroksejtes b�rcsom� a gyermekek f�lcimp�j�n l�that� f�jdalmatlan lil�s-v�r�s csereszny�nyi csom�, kezel�s n�lk�l h�napok alatt t�nik el. A v�gtagi b�rsorvad�s t�bbnyire id�sebb n�k betegs�ge: a v�gtagok fesz�t� oldal�n lil�ss�, t�szt�s tapintat�v� v�lik a b�r, majd foltokban elv�konyodik. Kezel�s n�lk�l a folyamat �vekig-�vtizedekig rosszabbodik.

Laborat�riumi diagn�zis
A rutin laborat�riumi leletekben �ltal�ban nincs elt�r�s. A diagn�zist a jellemz� klinikai t�netek (pl. a Lyme-folt) �s a k�rokoz� vagy a k�rokoz�ra adott immunv�lasz kimutat�sa igazolja.

Direkt mikroszk�pos vizsg�lat
A B. burgdorferi testfolyad�kokb�l t�rt�n� direkt kimutat�sa elvileg lehets�ges, de az �lpozitivit�s �s �lnegativit�s kock�zata olyan nagy, hogy nem �rdemes a vizsg�latot elv�gezni. A v�rben �s sz�vetnedvekben szinte mindig megtal�lhat� �n. filamentumok megt�veszt�en hasonl�tanak a borreli�kra. Magyarorsz�g t�bb laborat�rium�b�l m�sf�l �vtizeden adtak ki t�ves pozit�v leleteket a v�rben felfedezni v�lt borreli�kr�l.

Polymerase l�ncreakci� (PCR)
Az �z�leti folyad�kb�l t�rt�n� kimutat�s kiv�tel�vel a klinikai mint�kban a g�ntechnol�giai m�dszerek eddig nem bizonyultak megb�zhat�nak. Gerincfolyad�kb�l m�g azokban az esetekben is rendre negat�v eredm�nyt kaptunk, amikor a k�rokoz�t ugyanabb�l a mint�b�l ki tudtuk teny�szteni. A szokv�nyos teny�szt�si elj�r�sokkal negat�v �z�leti gyullad�sokban, k�l�n�sen az �z�leti folyad�kb�l vagy az �z�leti ny�lkah�rty�b�l megk�s�relhet� a k�rokoz� PCR-rel t�rt�n� kimutat�sa. A v�r �s a vizelet vizsg�lat�t az eddigi adatok szerint nem �rdemes elv�gezni.

Teny�szt�s
A Lyme-folt sz�li r�sz�b�l vagy a v�gtagi b�rsorvad�sb�l (acrodermatitis chronica atrophicansb�l) vett, legal�bb 4 mm-es biopszi�s minta alkalmas a teny�szt�sre. Gyakorlott klinikus �s bakteriol�gus egy�ttm�k�d�se eset�n a b�rbiopszi�s mint�b�l az izol�l�s 80%-ban lehet sikeres. A gerincfolyad�kb�l a fert�z�s kezdeti szak�ban az esetek 1-10%-�ban kiteny�szthet�, de egy�b sz�vetekb�l, v�rb�l �s v�lad�kokb�l csak kiv�telesen ritk�n. A teny�szt�s dr�ga �s hosszadalmas (volt olyan beteg�nk, akinek biopszi�s mint�j�b�l csak f�l �v eltelt�vel teny�szett ki a k�rokoz�). Paradox m�don a teny�szt�s t�bbnyire csak akkor siker�l, amikor a klinikai diagn�zis meg�llap�t�sa a legkev�sb� szokott gondot okozni. A k�s�bbiek sor�n (id�lt idegrendszeri �s mozg�sszervi megbeteged�sek) a teny�szt�s szinte mindig eredm�nytelen. Ilyenkor a k�rokoz� a v�rb�l elt�nik, �s �llatk�s�rletekben is csak a parenchym�s (m�j, sz�v, vese) szervekb�l izol�lhat�.

Immunszerol�giai diagn�zis
A betegs�g igazol�s�ra vil�gszerte az immunszerol�gia a legink�bb haszn�lt elj�r�s. A szerol�giai elj�r�sok mind a mai napig nincsenek standardiz�lva, �s ez�rt kiterjedt haszn�latuk igen sok tiszt�zatlan k�rd�st hozott a felsz�nre. Sz�mos rosszul be�ll�tott, vagy �ppen haszn�lhatatlan kit volt �s van forgalomban. A k�l�nb�z� tesztek k�z�tti elt�r� eredm�nyt t�bbf�le ok id�zheti el�. Leggyakrabban a hat�r�rt�k (cut-off) be�ll�t�sa hib�s. Am�g a v�rusok csak n�h�ny antig�nt tartalmaznak (melyekkel szemben keresztreakci�k kiv�telesen ritk�n fordulnak el�), addig a bakt�riumok 100-n�l is t�bbet. E feh�rj�k t�bbs�ge megtal�lhat� m�s bakt�riumokban, teh�t a vel�k szemben kimutathat� antitestv�lasz egy�ltal�n nem specifikus. Nincs olyan v�rsav�, ami ne reag�lna a borreliaantig�nek valamelyik�vel! Leghasznosabbnak az antig�nek sz�tv�laszt�sa (Western blot vagy immunoblot elj�r�s) l�tszik. K�l�nb�z� laborat�riumokban �s f�leg k�l�nb�z� tesztek eset�n a pozitivit�s hat�r�rt�ke meglep�en elt�r� m�don van be�ll�tva, �gy az egyes laborat�riumok eredm�nyeit nem lehet �sszevetni. Megfelel� gyakorlattal �s j� min�s�g� elj�r�ssal a szerol�giai vizsg�latokkal a betegs�g gy�gyul�sa vagy a k�rokoz�-hordoz�s igazolhat�.

Kezel�s
Nincs egys�ges �ll�spont az adhat� antibiotikumok d�zis�t �s a ter�pia tartam�t illet�en. Penicillin, amoxicillin, cefuroxim, ceftriaxon �s doxycyclin haszn�lhat�k. A d�zisok nagyobbak �s a kezel�s tartama is hosszabb ann�l, mint amit egy�b fert�z�sekben adunk. Antibiotikum-kombin�ci�k nem n�velik a gy�gyul�s es�lyeit.

Prevenci�
A b�rbe f�r�dott kullancsok - k�l�n�sen az �retlen form�k - apr� m�ret�k �s f�jdalmatlan cs�p�s�k miatt alig vehet�k �szre. Ez�rt hangs�lyozni kell, hogy a borrelia-fert�z�snek nem felt�tele a parazita �szlel�se. Ha a kullancsot 24 �r�n bel�l elt�vol�tj�k - �llatk�s�rletek tan�s�ga szerint -, a fert�z�d�s val�sz�n�s�ge minim�lis, 48 �ra m�lva m�r 30%, 72 �ra eltelt�vel pedig k�zel 100%. Fontos szerepe van az elt�vol�t�snak. A b�rbe f�r�dott kullancs potroh�nak �sszenyom�s�val 24 �r�n bel�l is l�trej�het az infekci�. Hum�n adatok is arra utalnak, hogy a fert�z�s bek�vetkezhet a cs�p�s ut�ni els� �r�kban is. Noha egyes ter�leteken a kullancsok ak�r 100%-a is fert�z�tt lehet borreli�val, a k�rokoz� a kullancsb�l csak kb. 4%-ban jut �t az emberbe. Ellent�tben a k�zhiedelemmel, a kullancs nem a magasb�l veti mag�t �ldozat�ra. Az alacsony bokrok leveleinek fon�kj�n �s a f�sz�lakon v�rakozik, �s mikor a levelekhez �r�nk, b�r�nkkel vagy ruh�zatunkkal mintegy let�r�lj�k a parazit�t. C�lszer� ez�rt a nadr�g sz�r�t a zokni al�, az inget vagy trik�t a nadr�gba bet�rni. A kereskedelmi forgalomban kaphat� rovarriaszt�k csak id�szakosan, egy-egy kir�ndul�s alkalm�val haszn�lhat�k, hat�suk t�bbnyire csak n�h�ny �r�ig tart. Az az elk�pzel�s, miszerint B-vitamin szed�s�vel meg lehetne el�zni a kullancscs�p�st, n�lk�l�z minden tudom�nyos alapot. Nem szabad elmulasztani kir�ndul�sok ut�n a minden testr�szre kiterjed� vizsg�latot. Sokan hiszik, hogy kullancscs�p�sre csak az erd�ben kell sz�m�tani. A parazita azonban semmivel sem ritk�bb a gondozott kertekben, h�tv�gi h�zak k�r�l sem.
Kev�s olyan r�szleteiben kidolgozott r�tust ismer a folkl�r, mint amilyen a kullancs elt�vol�t�s�val kapcsolatos. Mindenki m�s m�dszerre esk�szik, amelynek c�lja k�z�s: a kullancsok megfojt�sa vajjal, kr�mmel, petr�leummal. Ezek a technik�k csak az elt�vol�t�s idej�t k�sleltetik, �s a kullancs �klendez�s�t v�ltj�k ki. Mivel a borrelia a kullancs gyomr�ban szaporodik, ez k�l�n�sen vesz�lyes. Ehelyett fogjuk meg csipesszel a parazit�t, min�l k�zelebb a b�rh�z, �s lass�, de folyamatos h�z�ssal t�vol�tsuk el. Seg�ti az elj�r�st, ha a kullancsot h�ti oldal�ra ford�tjuk �s k�zben enyhe csavar� mozdulatot v�gz�nk. Lehet�leg ne nyomkodjuk a potroh�t, mert ez olyan, mintha egy borreli�kkal teli fecskend� dugatty�j�t nyomn�nk meg. �ltal�nosan elterjedt n�zet, hogy ha beszakad a kullancs feje, az s�lyos k�vetkezm�nyekkel j�r. Pedig a b�rben marad� r�szek m�r nem tartalmaznak fert�z� forr�st. Sokkal hasznosabb teh�t azonnal elt�vol�tani a parazit�t, mint esetleg �r�kat v�rni, hogy "szakember" t�vol�tsa azt el. A seb�szeteken kullancselt�vol�t�s sor�n szinte k�telez�en alkalmazott tetanus olt�s teljesen �rtelmetlen, s�t k�ros. Az olt�s k�vetkezt�ben kialakul� l�zreakci� ugyanis t�vesen kullancsencephalitis gyan�j�t keltheti. A cs�p�s ut�n beadott kullancs-encephalitis elleni v�d�olt�s nem v�d meg a fert�z�st�l, de diagnosztikus probl�m�kat okozhat, emiatt ker�lend�. V�lem�nyem szerint a cs�p�s ut�n 1 h�napig a v�d�olt�ssal v�rni kell. Kiv�ve, ha m�r kor�bban megkezdt�k az olt�sokat, de m�g nem fejezt�k be az alapimmuniz�l�st. Ilyenkor az esed�kes k�vetkez� olt�st min�l hamarabb be kell adni.
Ellent�tben a kullancs-encephalitisszel, az emberi borrelia-fert�z�s ellen nincsen v�d�olt�s.

Lakos Andr�s dr

Mit tegy�nk, mit ne tegy�nk kullancscs�p�s ut�n?

Megel�z�s

A kullancscs�p�s megel�z�s�re legjobb m�dszer a boz�tos ter�letek ker�l�se. A kora reggeli �r�kban t�bb, a sz�razabb id�szakokban kevesebb a t�mad� kullancs. �prilis-j�lius a legvesz�lyesebb id�szak. Ha csak lehet, nadr�gban kert�szkedj�nk �s menj�nk kir�ndulni. A nadr�got t�rj�k be a zokni al�. A trik�nkat t�rj�k a nadr�gba. Hossz� haj�ak fogj�k �ssze a hajukat, viselj�k kontyban, vagy sapka al� t�rve.

B�r sokan hiszik, hogy a k�l�nf�le szagos term�kek fogyaszt�sa (fokhagyma, p�linka, B-vitamin) megv�d a kullancscs�p�st�l, tudom�nyos vizsg�latok ezt eddig c�folt�k. A kullancs �rez ugyan szagokat, de ezek t�bbs�g�t mi nem �rezz�k. Ami a mi sz�munkra kellemetlen, az a kullancs sz�m�ra �ltal�ban k�z�mb�s, �s ez ford�tva is igaz.

Rovarriaszt�k csak nagyobb (30-50%-os) koncentr�ci�ban hat�sosak, �gy viszont m�r n�mi kock�zatot jelentenek (h�ny�s, fejf�j�s, kiv�telesen ritk�n epilepszi�s g�rcs is el�fordulhat), ez�rt a gy�rt�k a t�m�nyebb kiszerel�seket kivont�k a forgalomb�l. A kaphat� term�kekre viszont a legt�bb p�ciensem panaszkodik, hogy nem v�di meg �ket a kullancsokt�l.

A kullancs elt�vol�t�sa

A patik�ban kaphat�, ac�lb�l k�sz�lt kullancscsipesz j�l haszn�lhat�. B�r neh�z vele megfogni a kullancsot, de ha �gyesek vagyunk, �gy tudjuk a parazit�t elt�vol�tani, hogy k�zben nem nyomjuk �ssze a test�t. A Lyme bakt�rium a kullancs potroh�ban (gyomr�ban) tal�lhat� legnagyobb sz�mban, �s �gy minden olyan manipul�ci�, ami a kullancsot �klendez�sre k�szteti, vagy a gyomor �sszenyom�s�val j�r, n�veli a fert�z�d�s kock�zat�t.

A sz�mos innov�ci�s d�jat nyert magyar tal�lm�ny, a kullancskan�l jelen form�j�ban csak a kifejlett, nagyobb test� kullancsok elt�vol�t�s�ra haszn�lhat�, �gy az �llatgy�gy�szatban ragyog� eszk�z lehet. A hum�n gyakorlatban viszont egyr�szt a kifejlett kullancsok elt�vol�t�sa ritk�n okoz gondot, k�z�ns�ges csipesszel is meg lehet �ket fogni a feji v�g�kh�z k�zel. A kan�llal �n eddig nem j�rtam sikerrel.

Az el�bbiek �rtelm�ben ne haszn�ljunk kr�meket, olajat, zs�rt, k�lnit �s ne tekergess�k a kullancsot. Hagyjunk viszont f�l percet, miut�n megfogtuk a b�rh�z k�zel, �s lassan h�zni kezdt�k, hogy a parazita maga eressze el a b�r�nket, �gy nem kell att�l tartani, hogy beszakad a sz�jszerve. Teh�t lassan, hogy a b�r�nk�n kis s�tor keletkezzen, �gy h�zzuk ki, ne akarjuk kit�pni.

Mikor NE menj�nk orvoshoz?

Kullancsunkkal NE menj�nk orvoshoz, viszont �rizz�k meg a parazit�t, �rj�k fel a cs�p�s d�tum�t �s hely�t. Az orvosok t�bbs�ge nem j�ratosabb a kullancselt�vol�t�s ter�n, mint a szomsz�dasszonyunk. Ugyanakkor a k�teless�gtudat az orvosokat egy�b t�nyked�sekre �szt�nzi:

-         Amennyiben beszakad a kullancs sz�jszerve (nem a feje, mint azt t�vesen mondani szokt�k), a doktor addig nem nyugszik, am�g azt valahogy ki nem bark�csolja. A sz�jszerv azonban egy 3 l�b� sz�k l�baihoz hasonl�an sz�tterpesztett �llapotban van r�gz�tve a b�rben, �s ezt egyszer� eszk�z�kkel, t�vel, csipesszel rem�nytelen v�llalkoz�s elt�vol�tani. T�l a kellemetlens�gen, a beavatkoz�s k�vetkezt�ben gyullad�sos reakci� alakul ki, amit t�rv�nyszer�en antibiotikum-kezel�s k�vet, �s el�bb-ut�bb (t�vesen) felmer�l a Lyme betegs�g lehet�s�ge is.

-         M�g orvosi tank�nyvekben is szerepel, hogy a kullancscs�p�s ut�n adjunk tetanusz elleni olt�st. B�r kullancs �ltal terjesztett tetanuszt m�g senki sem l�tott, ez a butas�g, teh�t az olt�s bead�s�nak k�nyszere beiv�dott az orvosi k�ztudatba. Szerencs�tlen esetben az olt�st�l a p�ciens bel�zasodik, �s felmer�l, hogy a l�zat a kullancs terjesztette fert�z�s okozta. (L�ttam olyan beteget, akinek a fenti okb�l kialakult l�za miatt kullancs �ltal terjesztett agyvel�gyullad�st v�lem�nyeztek, �s gerinccsapol�st is v�geztek….)

-         Kor�bban kaphat� volt egy, a cs�p�s ut�n adhat� v�d�olt�s (FSME-bulin), amit az�ta szerencs�re kivontak a forgalomb�l. Hat�konys�ga is gyenge, v�rk�sz�tm�ny l�v�n az elm�leti kock�zata jelent�s, �ra viszont igen magas volt. Mivel ma ez az olt�s m�r nincs, helyette a doktorok el�szeretettel adnak kullancsencephalitis megel�z�s�re szolg�l� olt�st. Ez azonban csak akkor hat�sos, ha az illet� m�r kor�bban kapott ilyen v�d�olt�st. A cs�p�s ut�n k�zvetlen�l, nem szabad az olt�si sorozatot megkezdeni. Egyetlen olt�s ut�n ugyanis csak hetek m�lva jelennek meg az ellenanyagok, addigra, ha fert�z�dt�nk, a v�rus eljut a k�zponti idegrendszerbe. Az olt�s ilyenkor megnehez�ti a laborat�riumi vizsg�latok �rt�kelhet�s�g�t. Az olt�s l�zat is okozhat, �s akkor az el�bb r�szletezett helyzet �ll el�….

-         Ha nem kapunk v�d�olt�st, akkor szinte biztos, hogy kapunk antibiotikumot. Ez kev�s ahhoz, hogy a Lyme bakt�riumot elpuszt�tsa, de elegend� lehet, hogy a klinikai t�neteket elnyomja, a laborat�riumi vizsg�latokat �rt�kelhetetlenn� tegye.

-         Ha m�g antibiotikumot sem kapunk, akkor legal�bb valami helyi fert�tlen�t� szert, antibakteri�lis kr�met biztosan rendelnek a doktorok. Ezek helyi irrit�ci�t, allergi�s reakci�t okozhatnak, ami azut�n felveti a Lyme betegs�g lehet�s�g�t…

-         Ha m�g ezek sem t�rt�nnek, akkor legal�bb egy laborat�riumi vizsg�latot v�geznek, rendszerint Lyme-k�r ir�ny�ba. Mivel a kereskedelmi forgalomban l�v� tesztek legal�bb 25%-os �lpozitivit�ssal dolgoznak, ekkora es�ly�nk van, hogy hetek m�lva, amikor a lelet v�gre meg�rkezik, antibiotikumot fogunk szedni. A cs�p�s ut�ni napokban m�g nincs immunv�lasz, �gy a tesztnek negat�vnak kellene lennie, teh�t a vizsg�latnak ez�rt sincs �rtelme. Az a doktor, aki e tekintetben t�j�kozottabb, hetekkel k�s�bbi id�szakban k�ri majd a vizsg�latot, de az �lpozitivit�s ar�nya ett�l m�g nem v�ltozik.

Mikor menj�nk orvoshoz?

Mivel a magzatra n�zve a fel nem ismert Lyme fert�z�s kock�zatos, minden terhes n�t megvizsg�lunk. Vesz�nk v�rt a kullancscs�p�s ut�n k�zvetlen�l (helyesebben a jelentkez�s idej�n) �s 3-4 h�t m�lva. A sav�mint�kat lefagyasztjuk (�s 10 �vig meg�rizz�k). Az els� minta (gyakran a m�sodik is) m�g „negat�v”, vagyis nem termel�d�tt annyi ellenanyag, hogy el�rje a pozitivit�s hat�r�rt�k�t. A k�t v�rminta (nem az eredm�ny!!!) �sszem�r�s�b�l tudunk k�vetkeztetni a fert�z�d�s t�ny�re. M�g a negat�v tartom�nyon bel�l is lehet l�tni a v�ltoz�st az ilyen �sszehasonl�t�, vagy �n. sav�p�r-vizsg�latokkal. (Hasonl�t rajtunk k�v�l az orsz�gban rutinszer�en m�s nem v�gez.)

A cs�p�s hely�n n�ha l�that� egy lencs�nyi p�r vagy csom�. Ha p�r nap alatt elt�nik, nincs jelent�s�ge. Amennyiben n�veked�snek indul, vagy tart�san megmarad, m�r �rdemes megvizsg�lni. Ilyenkor is t�bbnyire idegentest-reakci�r�l van sz�, (teh�t a kullancs sz�jszerv�b�l maradt a b�rben n�h�ny mikroszkopikus m�ret� t�ske), de ennek eld�nt�se m�r j�ratos szakember feladata.

Ha b�rmilyen, m�ssal nem magyar�zhat� panasz l�p fel, ami egy h�tn�l tov�bb tart, vagy visszat�r. (A Lyme betegs�g lappang�si ideje 1 napt�l ak�r 3 �vig is terjedhet.)

- Amennyiben a cs�p�st k�vet� k�t h�ten bel�l l�z, sz�d�l�s, fejf�j�s, izomf�jdalom mutatkozik.

- A cs�p�s k�r�l n�vekv�, legal�bb 5 cm-es p�r jelentkezik.

- Arcidegb�nul�s l�p fel.

- A f�lcimpa vagy az eml�bimb� megduzzad, lil�spiros lesz, de nem f�j, �s a duzzanat egy h�tn�l tov�bb tart.

- Sz�vritmus-zavar jelentkezik.

- �z�leti, izomf�jdalom vagy komoly f�rad�konys�g l�p fel.

Egy�b, gyakori k�rd�sek

- Noha a Lyme-k�r okoz�ja hasonl�t a szifilisz (v�rbaj) k�rokoz�j�hoz, szexu�lis �ton nem terjed a fert�z�s.

- Az anyatejben ugyan kimutathat� a k�rokoz�, de eddig m�g nem fordult el�, hogy valaki ily m�don fert�z�d�tt volna.

- V�r�t�mleszt�ssel a fert�z�s nem terjed (ennek tiszt�z�s�ra sz�mtalan vizsg�latot v�geztek), de a hazai v�rell�t� szolg�lat kitiltja azokat, akik �gy tudj�k (�s bevallj�k), hogy valaha �testek a fert�z�sen. Ezzel azt a tudatot keltik, mintha a fert�z�st�l nem lehetne megszabadulni. Kitiltj�k azokat is, akiknek valaha „pozit�v” Lyme szerol�giai lelet�k sz�letett. A pozit�v lelet (ha a vizsg�latok megb�zhat�ak lenn�nek) azt jelenti, hogy az illet� termel ellenanyagokat, hiszen �tesett a fert�z�sen. �gy az a legval�sz�n�bb, hogy m�r r�g meggy�gyult, de ha lenn�nek is k�rokoz�i, azok a v�rb�l ekkorra m�r elt�ntek.

- �llatk�s�rletek alapj�n kor�bban �gy tartottuk, hogyha 24 �r�n bel�l elt�vol�tjuk a kullancsot, akkor a fert�z�d�s kock�zata minim�lis. A k�s�rleteket �gy v�gezt�k, hogy t�llzacsk�ba z�rt �hes kullancsokat helyeztek a ny�l f�l�re. �gy amikor a k�s�rletben meghat�rozott id�pontokban a t�llh�l�t elt�vol�tott�k, a kullancs test�t nem nyomt�k �ssze. Ezzel szemben az �letben sokszor �sszepr�selj�k a kullancsunkat, �s ez az oka, hogy gyakorta l�tunk olyan betegeket, akik biztosak abban, hogy a kullancsuk csak 1-2 �r�t volt a b�r�kben, m�gis fert�z�dtek. Sajnos, b�r a jelens�get r�g�ta l�tom, nem �n �rtam le, m�sok megel�ztek ebben.

- A magzat fert�z�dhet, �s a fert�z�s magzati hal�lhoz vezethet. Sz�mos kor�bbi k�zlem�nnyel szemben, ma �gy l�tjuk, hogy fejl�d�si rendelleness�get a Lyme bakt�rium nem okoz. Magzati hal�l is csak a kezeletlen vagy a rosszul kezelt esetekben fordult el�, �s csak akkor, ha a fert�z�s a terhess�g alatt t�rt�nt.

- A fert�z�s marad�ktalanul gy�gy�that�, de igaz az is, hogy a betegek kb. 10%-a k�rokoz�-hordoz� marad a legjobbnak tartott kezel�s eset�n is. �ket m�g azel�tt ki tudjuk sz�rni (k�l�nleges felk�sz�lts�get ig�nyel a vizsg�lat), miel�tt valamilyen panaszuk, t�net�k keletkezne, �s �jabb kezel�ssel meg tudjuk gy�gy�tani.

- A betegek t�bbs�ge el�bb-ut�bb kezel�s n�lk�l is meggy�gyul, de addig m�g �vekig szenvedhet, �s ilyenkor maradv�nyt�netek csaknem t�rv�nyszer�ek. A betegek tal�n 10%-a azonban minden kezel�s n�lk�l, �s mindenf�le komplik�ci� n�lk�l meggy�gyul. Term�szetesen ez, a folyamat kezdet�n m�g nem j�solhat� meg, �s mindenkit kezelni kell, tekintve, hogy vannak rossz progn�zis�, kezel�s n�lk�l s�lyos t�neteket okoz�, �s nehezen gy�gy�that� form�k is.

- A fert�z�s el�fordulhat a kullancscs�p�s felismer�se n�lk�l is. (A Lyme-folttal hozz�m fordul� betegek 70%-a veszi csak �szre a cs�p�s�t, az egy�b sz�v�dm�nyekkel jelentkez�k kevesebb, mint fele fedezi fel a parazit�t.) Kevesen tudj�k, hogyha a kullancs j�llakott, mag�t�l t�vozik, �s min�l fiatalabb alakr�l van sz�, ann�l hamarabb. A l�rv�k ritk�n fert�z�ttek, de rengetegen vannak, �s szabad szemmel csaknem l�thatatlanok.

A Lyme-fert�z�s igazol�sa – szerol�giai vizsg�latok

1. A pozit�v lelet

 - A pozit�v Lyme lelet a gyakorlatban mindig ellenanyag-szaporulatot jelent. Minden fert�z�s �tv�szel�se ut�n ellenanyagokat termel�nk, �s ezzel v�lunk v�dett�. �gy van ez a b�r�nyhiml�, a mumpsz, az influenza eset�ben is. Ezek azonban nem okoznak id�lt fert�z�st, ez�rt senki sem vizsg�lja �ket. A Lyme betegs�g azonban �vekig, �vtizedekig tarthat, �s mivel a k�rokoz� csak kiv�telesen ritk�n teny�szthet�, a k�risme meg�llap�t�s�hoz nincs m�s eszk�z�nk, mint az ellenanyagok vizsg�lata. Friss fert�z�s gyan�ja (pl. a Lyme folt megjelen�se eset�n) az ellenanyagok kimutat�sa – elvileg – elegend� a diagn�zis al�t�maszt�s�ra. A k�s�bbi form�k (pl. �z�leti f�jdalmak) eset�ben azonban az ellenanyagok kimutat�sa m�g nem jelenti, hogy a „pozit�v” lelet �s a panaszok k�z�tt okozati kapcsolat van. A pozitivit�s sz�rmazhat egy kor�bban, t�netszeg�nyen �tv�szelt fert�z�sb�l is. Ilyen esetekben, megfelel� intervallummal vett k�t v�rmint�t m�r�nk �ssze, �s a v�ltoz�s tendenci�j�b�l tudjuk megmondani, hogy a fert�z�s val�ban fenn�ll-e. Amennyiben a fert�z�s jelenleg is tart, a m�sodik v�rminta t�bb ellenanyagot tartalmaz, mint a kor�bbi. A vizsg�lat csak rendk�v�li j�rtass�g �s immunoblot (Western blot) technika eset�n haszn�lhat�, akkor viszont nagyon megb�zhat�.

2. A szerol�giai elj�r�s l�nyege

-Az ellenanyag-meghat�roz�s (szerol�gia) egy olyan szendvicstechnika, ahol a legals� r�teg a mesters�gesen teny�sztett k�rokoz�t tartalmazza. Ezt fedj�k be a vizsg�lt sav�mint�val. Amennyiben ebben van ellenanyag, az odak�t�dik - jelen esetben - a Lyme bakt�riumhoz. A nem k�t�d�tt sav�r�szt lemossuk, majd az emberi antitestekhez k�t�d�, �llati eredet�, tiszt�tott ellenanyagot adunk. Amennyiben sok emberi Lyme antitest van a vizsg�lt emberi mint�ban, sok �llati, a mi ellenanyagainkhoz tapad� antitest k�t�dik hozz�. Az �llati antitesthez el�z�leg egy olyan enzimet kapcsoltunk, amely a rendszerhez a vizsg�lat v�g�n adott vegy�letet elsz�nezi. Ha sok ellenanyag van a vizsg�lt emberi sav�ban, akkor �l�nk sz�nreakci�t kapunk. Fontos meg�rteni, hogy ez a rendszer a leger�sebb mikroszk�pn�l is er�sebb nagy�t�: molekul�ris, nanogrammos mennyis�geket tesz messzir�l is l�that�v�. Ennek megfelel�en a legkisebb hiba is sokszoros�ra fokoz�dhat. Mivel a rendszer minden tagja �l� anyag, illetve �l�l�nyek termelik, a standardiz�ci� csak rendszeres min�s�gellen�rz�ssel oldhat� meg. A be�ll�t�st�l f�gg�en a k�l�nf�le tesztek meglep�en elt�r� eredm�nyeket adhatnak.

3. A szerol�giai lelet interpret�ci�ja

Az eredm�ny mindig viszony�t�son alapul. Teh�t ellent�tben a v�rcukor-meghat�roz�ssal vagy a feh�rv�rsejt-sz�mol�ssal, itt nem keletkeznek abszol�t �rt�kek. Emiatt kifejezetten helytelen, amikor sz�mokat ad meg a laborat�rium. A sz�mok val�j�ban viszonysz�mokat jelentenek, teh�t pl. megadhatjuk, hogy a gy�rt� �ltal mell�kelt �n. hat�r�rt�k� kontrollmint�hoz k�pest a vizsg�lt mint�ban h�nyszoros intenzit�st kaptunk. Megadhat� a sz�nreakci� intenzit�sa is, amit egy automata m�r meg. Tudnunk kell azonban, hogy ez a sz�m �nmag�ban nem jelent semmit, mert a szendvics �sszetev�inek koncentr�ci�ja, aktivit�sa sokkal er�teljesebben befoly�solja az eredm�nyt, mint az ellenanyagok mennyis�ge, teh�t a vizsg�land� molekula maga! Bonyol�tja a helyzetet, hogy a Lyme-bakt�rium k�l�n�sen hossz�, fel�let�n igen sok feh�rje tal�lhat�. Ezen feh�rj�k egy r�sz�vel szemben termel�nk ellenanyagokat. Sok-sok olyan feh�rj�je is van, ami nagyon hasonl�t m�s mikrob�k feh�rj�ihez, s�t t�bb olyan is van, ami emberi feh�rj�khez hasonl�t. Vannak szerencs�re olyanok is, amelyek semmilyen m�s feh�rj�hez sem hasonl�tanak. Az ezekkel szemben termel�d�tt antitestek specifikusak, a t�bbiek �n. keresztreag�l�, vagy nem specifikus antitestek.

4. A leggyakrabban haszn�lt szerol�giai m�dszerek, �s azok hib�i

A legt�bb, ma haszn�lt elj�r�s (az immunfluorszecens �s az ELISA technik�k t�bbs�ge) nem k�pes a specifikus �s a keresztreag�l� antitestek elk�l�n�t�s�re, �gy a vizsg�lati eredm�ny megb�zhatatlan. Mivel az ELISA tesztek olcs�k, automatiz�lhat�k, k�nnyen betan�that�k, ezeket haszn�lj�k a legt�bb laborat�riumban. Ezek a tesztek r�ad�sul gyakran m�g azonos panelen bel�l is elt�r� eredm�nyt adhatnak. (Egy panelen 96 vizsg�lat v�gezhet� el.) A napi vari�ci� (azonos vizsg�lati minta eset�n is hol gyeng�bb, hol er�sebb a reakci�) m�g tov�bb n�veli ezen tesztek megb�zhatatlans�g�t. A mindennapi gyakorlatban rendszeresen el�fordul, hogy az els� lelet, illetve a kezel�s ut�n kontrollvizsg�latot v�geznek. Ha a betegnek szerencs�je van, a lelet kedvez� ir�nyba mozdul el. Ekkor gy�gyultnak nyilv�n�tj�k. Ugyanilyen val�sz�n�s�ggel azonban lelete rosszabb is lehet, ekkor �jabb antibiotikum-kezel�s k�vetkezik, majd �jabb teszt. Mivel 50% es�lye van arra, hogy a k�vetkez� eredm�ny „jobb” legyen, mint az el�z�, el�bb-ut�bb mindenki kap egy kedvez� leletet, amikor is a beteget v�gre gy�gyultnak nyilv�n�tj�k. Sajnos van egy fontos kiv�tel. Ha a teszt, valamilyen s�lyos hib�ja k�vetkezt�ben az eg�szs�ges popul�ci�ban is nagy gyakoris�ggal ad t�ves pozit�v eredm�nyt. Ilyenkor ugyanis, ha laborat�riumban j�l dolgoznak, mindig pozit�v eredm�ny sz�letik… (Volt olyan teszt is a kez�nkben, ami az eg�szs�ges v�rad�k 96%-�ban adott „pozit�v” eredm�nyt!!!) Volt olyan 3 �ves p�ciensem, aki, am�g hozz�m eljutott, 12 antibiotikum-k�r�n esett �t, k�zt�k t�bb injekci�s, s�t kisgyemeknek nem adhat� k�sz�tm�ny is szerepelt. A kezel�sekt�l eltekintve semmi baja sem volt, csak a t�ves laborat�riumi lelet miatt „gy�gy�tott�k”

5. Van megold�s?

Val�j�ban a Lyme betegs�gben az ellenanyagok nagyon lassan mozognak, �s csak k�l�nleges �s dr�ga technik�k, valamint megfelel� gyakorlat eset�n van es�ly a v�ltoz�sok kimutat�s�hoz.

A specifikus �s a keresztreag�l� antitestek elk�l�n�t�s�re alkalmas, �s ma m�r egyre gyakrabban haszn�lt technika a Western blot, m�s n�ven immunoblot. Itt el�bb sz�tv�lasztjuk a Lyme bakt�rium (a borrelia) feh�rj�it, �s ezut�n v�gezz�k el az immunreakci�t. Itt a leolvas�s szubjekt�v, teh�t nagy gyakorlatot ig�nyel, a napi ingadoz�s itt sem v�dhet� ki.

6. Sav�p�r- vagy �sszehasonl�t� vizsg�latok (comparative immunoblot assay – COMPASS)

Az elj�r�st a Kullancsbetegs�gek Ambulanci�j�n dolgoztuk ki. Az ellenanyagok cs�kken�se, szaporod�sa kis m�rt�k�, ez�rt csak p�rhuzamos vizsg�latokkal �t�lhet� meg. Teh�t ilyenkor a fagyasztva t�rolt mint�t az �jonnan vettel p�rhuzamosan kell megvizsg�lni. A napi ingadoz�sok miatt az eredm�nyek �sszehasonl�t�s�val csak az intenz�v elt�r�sek �t�lhet�k meg, ami a Lyme betegs�g gy�gyul�sa ut�n csak hosszabb id� (esetleg 1-2 �v ut�n) v�rhat�. A p�rhuzamos vizsg�lattal (teh�t a v�rmint�k �sszehasonl�t�s�val) ez az id� bizonyos szitu�ci�kban hetekre r�vid�thet�. Ez azonban azt is jelenti, hogy egy vizsg�lathoz t�bb tesztet is el kell haszn�lni. Mivel a tesztek dr�g�k, rajtunk k�v�l ilyen p�rhuzamos vizsg�latokat rutinszer�en sehol sem v�geznek. Pedig nincs m�s m�dszer, amivel a Lyme fert�z�s gy�gyul�s�t vagy �pp a k�rokoz�k t�l�l�s�t ki lehetne mutatni. A COMPASS a legmegb�zhat�bb elj�r�s, amivel a Lyme betegs�g k�zponti idegrendszeri form�it – a neuroborreliosist – igazolni lehet. (Lakos A, Ferenczi E, Komoly S, Granstr�m M: Different B-cell populations are responsible for the peripheral and intrathecal antibody production in neuroborreliosis. Int Immunol. 2005 Dec;17(12):1631-7. - l�sd a let�lthet� PDF file-t is). 

Tov�bbi r�szletek: A Lyme betegs�g szerodiagnosztik�ja c. cikkben

Kezel�s

B�r nincs egys�ges �ll�spont a Lyme betegs�g kezel�s�t illet�en, m�gis vannak antibiotikumok, amik sz�mos vizsg�latban bizony�tott�k hat�kony�gukat, �s vannak, amelyek hat�stalanok. T�bb antibiotikum egy�ttad�sa vagy altern�l� kombin�ci�ja (5 napig ez, 2 napig az) vagy altern�l� adagol�s (3 napig valami, 4 napig semmi) h�tr�nyos volt�ra vannak bizony�t�kok, el�ny�re azonban nincsenek. B�r sz�mos k�zlem�nyben szerepel, hogy az erythromycin (pl. Eric), �s a roxithromycin (pl. Rulid) hat�kony a Lyme kezel�s�ben, azonban ez t�ved�s. Mindk�t antibiotikum ad�sa ut�n rendszerint ki tudjuk teny�szteni a k�rokoz�t a Lyme-folt (erythema migrans) ter�let�b�l. Magyarorsz�gon elterjedt, hogy a ciprofloxacin (Ciprobay, Cifran) hat�sos a Lyme-k�r kezel�s�re. Ez s�lyos t�ved�s.

B�r vannak cefalosporinok (Zinnat, Rocephin), amik hat�sosak a borreli�k ellen, de pl. a Ceclor, Cedax, �s sz�mos, a nev�ben CE-vel kezd�d� k�sz�tm�ny hat�stalan vagy gyeng�bb, mint az eml�tett Zinnat vagy Rocephin. A hib�s kezel�sek ut�n a Lyme betegs�g m�r nehezebben gy�gy�that�. (V�lhet�en ilyenkor a k�rokoz�k olyan ter�letekre menek�lnek, ahol a k�s�bbi kezel�sek m�r nem �rik el.) Emiatt igen nagy az els�k�nt ell�t� orvos felel�ss�ge. Ehhez k�pest mindennapos tapasztalat, hogy a koll�g�k �tletszer�en v�lasztanak antibiotikumot �s d�zist. Ezt megtehetik egy mag�t�l gy�gyul� v�rusfert�z�s eset�n, s�t m�g a k�z�pf�l-gyullad�s is csaknem ugyan�gy gy�gyul a rosszul v�lasztott antibiotikum, mint a megfelel� k�sz�tm�ny alkalmaz�sakor. A Lyme betegs�gben azonban a rosszul megv�lasztott antibiotikum ut�n a k�rokoz� t�l�l�s�nek es�lye a mi vizsg�lataink szerint k�zel 30%!

Megel�z� antibiotikum-kezel�s

Sz�mos doktor a kullancscs�p�s ut�n „biztos, ami biztos” elven rendel valamilyen antibiotikumot. Van olyan, vil�glapban megjelent k�zlem�ny, ami ezt a gyakorlatot helyesli. Tagadhatatlan, hogyha a cs�p�s ut�n adunk valamilyen k�sz�tm�nyt, az erythema migrans (a Lyme-folt) m�r nem fog megjelenni. Lehetne ennek �r�lni, azonban az m�r t�volr�l sem biztos, hogy a k�rokoz� el is pusztult. Elmarad a jellegzetes klinikai t�net, aminek felismer�s�vel a betegs�g m�r akkor kezelhet�, amikor m�g nincs semmilyen sz�v�dm�ny. A szerol�giai reakci� is hossz� id�re negat�v lesz. �gy azt�n nem sok es�ly marad a fert�z�s felismer�s�re. T�l ezen, a legt�bb ezzel a k�rd�ssel foglalkoz� tanulm�ny arra a k�vetkeztet�sre jutott, hogy a feleslegesen adott antibiotikum �ltal okozott sz�v�dm�ny gyakoris�ga meghaladja a betegs�g kialakul�s�nak kock�zat�t.

R�szletesebben: A Lyme betegs�g kezel�se c. cikkben

Lakos Andr�s dr.

F�lj�nk-e a kullancsokt�l?

Dr. Lakos Andr�s
F�lj�nk-e a kullancsokt�l?

A Term�szet Vil�ga c. foly�iratban 2002. �sz�n megjelen� cikk k�zirata.

A kullancsok �s betegs�gek
A kullancsok vil�gszerte 300 k�r�li betegs�get terjesztenek, de csak t�red�k�k vesz�lyes emberre. Haz�nkban csak n�h�ny fert�z�s fordul el� nagyobb sz�mban.
A legritk�bb, de a legs�lyosabb kullancs �ltal terjesztett fert�z�s a v�rusos agyvel�- �s agyh�rtyagyullad�s (kullancsencephalitis). Kor�bban 3-400 esetet regisztr�ltak Magyarorsz�gon, de az ut�bbi 5 �vben sz�muk 50-80 k�z�tt mozog. A fert�z�s f�leg a nyugat-magyarorsz�gi ter�leteken fordul el�, de gyakori N�gr�dban, Hevesben �s Borsodban is. B�r n�lunk a v�d�olt�sok kiterjedt alkalmaz�sa eredm�nyek�ppen az elm�lt �vekben cs�kkent, a k�rnyez� orsz�gok t�bbs�g�ben emelkedett az esetek sz�ma. A betegs�g a cs�p�s ut�n egyhetes lappang�si id�vel, l�zzal indul. Ezt k�vet�en alakulnak ki az idegrendszeri t�netek. Eszm�letlens�g, b�nul�sok l�phetnek fel, melyek ak�r hal�lhoz is vezethetnek. A betegs�g megel�z�s�re el�lt v�rust tartalmaz�, �n. akt�v v�d�olt�s �ll rendelkez�sre. (A kor�bban forgalmazott, emberv�rb�l k�sz�tett, passz�v v�d�olt�st, az FSME-Bulint kivont�k a forgalomb�l.
Ritk�n l�zat, gyakran az olt�s hely�n enyhe f�jdalmat �s b�rp�rt okoz, de m�s mell�khat�sa nincs. H�tr�nya, hogy az els� �vben 3 injekci�t, majd 3-5 �vente egy-egy eml�keztet� olt�st kell beadni ahhoz, hogy a v�detts�g tart�s maradjon. Orvosi rendelv�nyre k�tf�le gy�rtm�ny kaphat� a patik�kban: az FSME-Immun, �s az �jabban kifejlesztett Encepur. Ez ut�bbib�l l�tezik k�l�n gyermekek sz�m�ra aj�nlott v�ltozat is Encepur Junior n�ven.
A v�d�olt�s term�szetesen nem v�d meg mag�t�l a kullancscs�p�st�l. M�g orvosok is gyakran eml�tenek - helytelen�l - "kullancs elleni olt�st", de ilyen nem �ll rendelkez�sre. (Meglep� tal�n, de pr�b�lkoznak olyan olt�s kifejleszt�s�vel is, amelyben a kullancs megtapad�s�t seg�t� anyagok ellen fejlesztenek ki v�detts�get. Egyel�re azonban nem sok rem�ny van arra, hogy a k�zeli j�v�ben emberi c�lra felhaszn�lhat�, igazi kullancs elleni olt�s ker�lj�n a gy�gyszert�rakba.)

Lyme-betegs�g (Lyme borreliosis)
A Lyme-betegs�g nev�t egy amerikai kisv�rosr�l kapta, ahol arthritis- (�z�leti-gyullad�s-) j�rv�nyt �szleltek. A j�rv�ny kivizsg�l�sa sor�n Allen Steere �s munkacsoportja fedezte fel az �j betegs�get, 1975-ben. Mint kider�lt, egyes b�rt�neteit m�r a sz�zadfordul�n le�rt�k Eur�p�ban. Az idegrendszeri t�neteir�l is jelent meg k�zlem�ny a 40-es �vekben. Eur�p�ban azonban nem volt senki, aki r�j�tt volna, hogy a v�ltozatos t�netegy�ttes egyetlen fert�z�s k�vetkezm�nye. Csak 1982-ben, Willy Burgdorfernek siker�lt megtal�lnia a k�rokoz�t pedig addigra m�r igen sokan kerest�k� Burgdorfer kullancsok �ltal terjesztett rickettsiosisokkal foglalkozott. A kullancsok bel�ben tal�lt v�kony, fonalszer� mikroorganizmust el�sz�r mikrofilari�nak (sz�vetekben �l�sk�d� f�reg l�rv�ja) gondolta. Hamarosan kider�lt azut�n, hogy egy spirochaet�r�l, teh�t bakt�riumr�l, a syphilist (v�rbajt) okoz� Treponema pallidum k�zeli rokon�r�l van sz�. Az "eredeti" amerikai Lyme spirochaet�t ma is Borrelia burgdorferinek nevezz�k. Eur�p�ban m�g legal�bb k�t m�sik faj is nagy sz�mban okoz betegs�get. A f�k�pp az idegrendszeri form�k�rt felel�s Borrelia gariniit �s az id�lt b�rt�neteket okoz� Borrelia afzeliit m�r eur�pai kutat�kr�l nevezt�k el.
A Lyme-spirochaeta dug�h�z� alak�, (kiny�lt goly�stollrug�ra is eml�keztet), tengelye k�r�l gyorsan forog, folyad�kban m�gsem halad el�re. Sz�vetk�zti r�seken azonban nagy sebess�ggel k�pes �thatolni, s�t el�szeretettel f�r meg sz�veti makrof�gokat �s lymphocyt�kat. Az ily m�don legyilkolt sejtek burk�t vegyv�delmi k�penyk�nt h�zza mag�ra, �s �gy a szervezet v�dekez� appar�tus�t�l elrejtve v�gzi terrorista akci�it. B�r nem termel toxinokat �s sz�vetold� anyagokat, a magasabbrend� szervezet legfontosabb, endog�n proteolyticus enzimj�t, a plasminog�nt tart�san aktiv�lja, �s �gy okoz sz�vetk�rosod�st. K�z�p-Eur�pa a vil�g egyik legfert�z�ttebb ter�lete. Magyarorsz�gon �vente kb. 10000 friss fert�z�s fordulhat el�.
A fert�z�st kiz�r�lag ixodes kullancsok terjesztik, szexu�lis �ton, vagy v�r�t�mleszt�ssel nem vihet� �t m�sik emberre.

A Lyme-betegs�g b�rt�netei
A legels� t�net �ltal�ban a cs�p�s k�r�l megjelen�, legal�bb 5 cm-esre megn�v�, t�bbnyire ov�lis alak� b�rp�r (Lyme-folt, erythema migrans vagy v�ndorl� b�rp�r). Lappang�si ideje 1 napt�l 3 h�napig terjed, leggyakrabban egy h�t. T�bbnyire alig viszket, nem f�jdalmas. El�fordul, hogy csak egy csal�dtag, munkat�rs vagy szomsz�d k�rdezi meg, hogy mi az a folt a h�tunkon, l�bunkon. A folt legal�bb egy h�tig, n�ha azonban egy �vig is l�that�. El�bb-ut�bb elm�lik mag�t�l is. A folt megsz�n�se nem okvetlen�l jelenti a k�rokoz� pusztul�s�t. Nev�vel ellent�tben nem v�ndorol, ink�bb a sz�li r�szein n�vekszik. T�bbnyire ov�lis alak�, a t�rdhajlatban, nyakon, h�naljban, l�gy�khajlatban kezdetben cs�kszer�. A folt szinte mindig a cs�p�s hely�n alakul ki, de el�fordul t�bbsz�r�s elv�ltoz�s. Ilyenkor a t�bbnyire 2-5 cm-es, jellegtelen, de az�rt ov�lis foltok jelennek meg. Sz�muk ak�r 50 is lehet. El�fordul, hogy ilyenkor is nagym�ret� (10-20 cm-es) foltok keletkeznek, de ilyenkor a sz�muk 10 alatt marad. A t�bbsz�r�s Lyme folt �gy keletkezik, hogy a k�rokoz� a v�r�rammal sz�r�dik, majd a b�rben t�bb g�cban indul szaporod�snak. A Lyme spirochaeta nem szereti a magasabb testh�m�rs�kletet, ez�rt a h�v�sebb b�rben gyorsabban szaporodik.
A folt megjelen�se eld�nti a diagn�zist. Tapasztalt szakember sz�m�ra felismer�se �ltal�ban nem okoz gondot. Tudni kell azonban, hogy a b�rgy�gy�szat sokf�le kerek folttal j�r� k�rk�pet ismer. T�bbs�g�ket a szakember r�n�z�sre is meg tudja k�l�nb�ztetni, de naponta tal�lkozunk e t�ren t�ved�sekkel. Leggyakrabban a macsk�k �ltal terjesztett gomb�s b�rgyullad�st gondolj�k a Lyme-betegs�g t�net�nek. Ez ut�bbi mindig h�mlik, a sz�l�n dudoros felsz�n�, �s nem gy�gyul antibiotikumok hat�s�ra. N�h�ny ismeretlen eredet�, de gyakori b�rt�net is �sszet�veszthet� Lyme-betegs�ggel. Ezekre is jellemz� azonban, hogy nem m�lnak el az antibiotikus kezel�s ellen�re sem. A folt a Lyme-betegs�g leggyakoribb t�nete, m�gsem jelenik meg mindig, �s ha megjelenik, akkor sem mindig figyel�nk fel r�, mert lehet eg�szen halv�ny is. <P align=