Dr. Lakos András
Egy új kullancs által terjesztett betegség, a TIBOLA felfedezésének története

A Patikatükörben 1999. decemberében megjelent cikk kézirata.

Az első Lyme-kóros eseteink ismertetése, tehát 1984 után egyre népszerűbb (akkor még a László Kórházban megnyitott) Lyme Ambulanciánkat évről-évre egyre több kullancscsípett ember kereste fel. Talán 1987 táján láttam az első olyan betegeket, akiket a hajas fejbőrön csípett meg kullancs, és a csípés helyén váladékozó seb alakult ki. Abban biztos voltam, hogy nem Lyme betegségről van szó, és ezeket a pácienseket minden egyéb vizsgálat nélkül elküldtem: "Bizonyára a csípés felülfertőzéséről van szó, nem mosakszik a kullancs" - mondtam. Egyik beteg azonban annyira hasonlított a másikra, hogy egyre inkább nyilvánvalóvá vált, itt nem egy felülfertőzésről, hanem önálló betegségről van szó. Így aztán 1996 tavaszán - akkor már magánrendelőmben dolgoztam, és szinte kizárólag kullancs által terjesztett fertőzésekkel foglalkoztam elhatároztam, hogy több figyelmet fordítok ezekre a betegekre. Vettem vérmintákat, és alaposabban kikérdeztem, megvizsgáltam őket. Feltűnő volt, hogy a kullancscsípés szinte mindig a tarkótájon, a hajas fejbőrön érte a betegeket, és a csípés után néhány nappal vagy héttel szinte mindig nyirokcsomóduzzanatok alakultak ki. Ezek ugyancsak szokatlan helyen, a tarkótájon mutatkoztak, ahol egyébként szinte sohasem tapinthatók ilyenek. Néhány betegben a nyirokcsomóduzzanatok lekúsztak a fejbiccentő izom mögött a nyakra, és olyan jelentős duzzanatok keletkeztek, hogy nemcsak tapinthatóvá, de láthatóvá is váltak. A csípés helyén lencsényi csomó alakult ki, ami többnyire váladékozó sebbé fejlődött. Ezen előbb-utóbb pörk keletkezett, aminek leválása után ismét megindulhat a váladékozás. Ritkán a hajas fejbőr akár tenyérnyi felületét is elborította a mézszerű váladék. A jellegzetes helyi tüneteket az esetek mintegy harmadában nehezebben megfogható általános panaszok (fáradékonyság, ízületi és izomfájdalmak) kísérték. A panaszok - kezelés nélkül - átlagosan fél évig tartottak. Volt egy betegem, akinek a panaszai 3 éven át visszatértek. A folyamat gyógyulása után a helyi reakció helyén többnyire kis kopasz, szőrtelen terület maradt vissza, amiből a diagnózis néha még évek múlva is megállapítható volt.

Ahhoz képest, hogy a helyi reakció milyen kifejezett volt, a betegeknek csak töredéke lázasodott be, és általában nem találtunk a rutin laboratóriumi vizsgálatokkal sem eltérést.

1997 nyaráig 27 beteget gyűjtöttünk össze, akiknek a tünetei lényegében azonosak voltak. Akkorra már az is nyilvánvaló volt, hogy a tünetekért felelős kullancs a "közönséges kullancsnál", a Lyme-kórt okozónál jóval nagyobb testű dermacentor nevű parazita volt. A betegek, vagy szüleik alig akarták elhinni, hogy ez a jóllakott állapotban nagyborsónyi kullancs, miképp rejtőzhetett (hajmosás és többszöri fésülés ellenére) akár egy héten át is a hajas fejbőrben. Ahogy gyűltek az adatok, egyre inkább látszott, hogy a fertőzés főleg a gyermekeket érinti.

A "felfedezés" egyre nyilvánvalóbbnak látszott: itt egy eddig még nem ismert, új betegségről lehet szó. Nem sok orvosnak adatik meg, hogy leírjon egy új betegséget. Igazán büszke voltam magamra, máskor meg inkább szégyenkeztem: hogyan lehetséges, hogy éveken át nem vettem komolyan és nem vettem észre, hogy itt kopogtat az ajtómon egy új fertőzés felfedezésének a lehetősége. Másnap már újra elbizonytalanodtam: talán csak felülfertőzésről van szó, vagy éppen a kullancs valamelyik vegyszere, vagy a hosszan tartó helyi irritáció és nem pedig fertőzés okozza a tüneteket. Ezek ellen szólt, hogy sok esetben több hetes lappangási időt észleltünk. Csak egy-két alkalommal tudtunk gennykeltő kórokozót izolálni, sohasem találtunk gombát, és az esetek többségében semmilyen kórokozót sem sikerült kimutatni. Ezek az adatok bennem azt a gyanút keltették, hogy egy különleges, nehezen szaporítható, sejten belül élősködő mikrobáról lehet szó. Egyben azt is tudtam, hogy nem lesz könnyű dolgom, ha ezt a kórokozót ki akarom tenyészteni. Eddig szerzett ismereteimet folyóiratban nem mertem leközölni, de a László Kórházban rendezett "Kullancs szimpóziumon" elhatároztam, hogy bemutatom az eseteimet. Igyekeztem egy jól megjegyezhető, szellemes nevet kitalálni az új betegségnek. Így lett az angolból képzett rövidítésből (TIck-BOrne LymphAdenopathy = kullancs által terjesztett nyirokcsomó-gyulladás) - TIBOLA.

1997 szeptemberében az Új és Veszélyes Fertőző Betegségek Európai Kutatóinak Társasága megalakításán tanácskoztunk Brüsszelben, ahol Jan Clement, az új társaság leendő titkára az orrom alá dugta a Lancet (a leghíresebb európai orvosi hetilap) legújabb számát. "Láttad ezt?" - kérdezte. Egy francia szerző (Didier Raoult) tollából származó esetismertetés volt az újságban. Jan persze tudta, hogy kullancs által terjesztett fertőzésekkel foglalkozom, és a közlemény egy ilyen beteget mutatott be. Illusztrációként egy nagyon rossz minőségű fényképfelvétel volt látható. Biztos vagyok abban, hogy a világon egyedül én voltam, aki látta rajta, amit látni kellett. Hiszen ez az én betegségem! A cikknek örültem, mert igazolta a gyanúmat: a Pirenneusokban fertőződött francia beteg megőrizte a kullancsot, és az dermacentor volt. A kullancsból kitenyésztették, a betegen kifejlődött helyi reakcióból (eschar) géntechnológiai eljárással ugyancsak kimutatták, hogy a kórokozó egy Rickettsia slovaca nevű, csak különleges körülmények között tenyészthető baktérium volt. Sőt a betegben fokozatosan emelkedő, ehhez a kórokozóhoz kötődő ellenanyag-mennyiséget mutattak ki, ami bizonyítja, hogy az izolált mikroorganizmus valóban okozója a fertőzésnek. Jó volt látni a cikket, hiszen bizonyos, hogy eldőlt a kérdés: nem kell többet bizonytalankodnom, hogy újonnan felismert fertőzésről van-e szó. Ugyanakkor szörnyű érzés kerített hatalmába: már megint lecsúsztam valamiről, ami pedig már a kezemben volt. Gyorsan megírtam a magam cikkét, ami két hónap múlva megjelent a Lancetben. Nagy dolog, de hogyan tovább? Az egyébként távolságtartásáról híres Didier Raoult rövidesen felhívott, dolgozzunk együtt az új betegség kutatásán. Én boldogan vállaltam az együttműködést, de addigra már a legfontosabb anyagaimat szerteküldtem a világba. Több amerikai laboratóriumban és a közeli Pozsonyban vizsgálták már a legértékesebb klinikai mintáimat. A pozsonyiak közreműködtek a kórokozó 30 évvel ezelőtti felfedezésén, és eddig úgy tartották, hogy nem képes betegséget okozni. Ők nagy lelkesedéssel láttak munkához, de elsősorban a kullancsok érdekelték őket, a klinikai minták nem voltak olyan izgalmasak a számukra. Együttműködésünkből született is egy előadás, amelyben magyar kullancsokban példátlanul nagyszámú rickettsia fertőzöttséget találtunk. A klinikai mintákból azonban csak nehezen értékelhető eredmények születtek. Egy fontos Atlantába küldött szállítmányom elveszett a híres Centers for Disesase Control (a világ vezető közegészségügyi intézménye) labirintusaiban és csak hónapok múlva találták meg, amikorra az anyagok megromlottak. Az egyik amerikai kutató azt javasolta, hogy vegyünk mintát a helyi reakcióból, aztán hónapokkal később, amikor megkapta, meglepett levelet küldött, hogy ő csak nyirokcsomókkal foglalkozik. A másik, aki nyirokcsomót kért, később inkább bőrmintát szeretett volna...

Így teltek a hónapok, és szaporodtak a betegek, ma már több mint százan vannak. Nyilvánvalóvá vált, hogy ha ritkán is, de a fertőzés okozhat agyvelőgyulladást is, eltarthat évekig, és Európa nagy részén előfordul. Van betegem, aki Bukarest mellett vagy épp Szlovákiában, Szlovéniában vagy Ausztriában fertőződött. Kaptam értesítést Portugáliából, láttam esetismertetést Spanyolországból, sőt az én leírásomat követve Dél-Franciaországban újabb 10 esetet kórisméztek. Tehát fontos és időközben kiderült jól gyógyítható betegségről van szó. Ez év nyarán elkezdtünk laboratóriumi vizsgálatokat is végezni a betegség igazolására. Mára rendelkezésre áll egy közepesen érzékeny, de megbízhatóan pontos vizsgálat. Az igazi áttörés azonban még várat magára... Jelenleg is folynak még tenyésztéses és géntechnológiai vizsgálatok. Ezek eredményéről remélem rövidesen beszámolhatok...

A leggyakoribb kullancs által terjesztett betegség

A Lyme borreliosis Európában az esetek túlnyomó többségében kezelés nélkül is elég jó gyógyhajlamot mutató betegség, amely azonban nem prognosztizálható módon néha progresszív lefolyást mutat. Bár egyes megjelenési formáit már a századelőn leírták, és amerikai vizsgálatok után a teljes klinikai spektrumot meghatározták, a kórkép az után vált ismertté és jelentőssé, hogy W. Burgdorfer 1982-ben kullancsokból izolálta a később róla elnevezett borreliát, ezzel megteremtve az antitest-meghatározáson alapuló laboratóriumi diagnosztika lehetőségét. Ez a lehetőség egyszerre jelentette a Lyme betegek mind nagyobb számban történő felismerését és téves diagnózisokat, újabb és újabb kórképek borrelia eredetének "felfedezését".
A beteg sorsa jórészt a kezelőorvoson múlik. A klinikai kép, a kórlefolyás változatos. Halálozás gyakorlatilag nincsen, de a fertőzés idültté válhat, évtizedekig is eltarthat, súlyossága ebből adódik. Vannak betegek, akiket nagyon nehéz meggyógyítani. A fertőzés kórismézése és kezelése terén számos bizonytalansággal találkozhatunk még 30 évvel a betegség felfedezése után is.

Kórokozó, patomechanizmus
A Burgdorfer által az USA-ban felfedezett spirochaetát Borrelia burgdorferinek nevezték el. Később Európában és Ázsiában újabb alfajait izolálták. Az eredeti amerikai spirochaeta a B. burgdorferi sensu stricto, (szorosan vett borrelia) míg a teljes Lyme-kórt okozó baktériumcsoport a B. burgdorferi sensu lato (széles értelemben vett borrelia) elnevezést kapta. A B. afzelii elsősorban a bőrgyógyászati formák, a B. garinii a neurológiai képek okozója. Nemrég izoláltunk egy újonnan leírt borreliafajt, a B spielmanit. Európában mind a négy faj jelen van, Amerikában csak a B. burgdorferi sensu stricto, Ázsiában csak a B. afzelii és a B. garinii található. A Lyme-foltos betegeinkből többnyire B. afzeliit, ritkán B. gariniit tenyésztettünk ki, a B. burgdorferi s. s. gyakorisága 1% körüli volt. 
A borreliák a kullancs gyomrában szaporodnak, a legalább 24 órája tartó vérszívás során, vagy hamarabb, a kullancs eltávolításakor kerülnek az emberi szervezetbe. A borreliák vérárammal és szövetközti vándorlással is terjednek a szervezetben. A borreliák egyedülálló genetikai struktúrával rendelkeznek, mely eltér minden egyéb baktériumétól: lineáris kromoszómájuk és számos lineáris valamint cirkuláris plazmidjuk van. Megbetegítő képességüket ezek a plazmidok kódolják. Ezeket el is veszthetik, majd az élőlények közötti vándorlásuk során másokat felvehetnek.

Vannak jóindulatú izolátumok, melyek okozhatnak ugyan Lyme-foltot, de szisztémás fertőzést nem. Ezek többnyire immunogének, tehát kiváltanak ellenanyag-termelést, ismételt fertőzések után tartós védettséget is eredményezhetnek. A dugóhúzó alakú, fürgén mozgó spirochaeták a szövetek között gyorsan haladnak, átfúrják a sejtek közötti réseket. A gerincfolyadékban a fertőzést követően 24 órán belül már kimutathatók. A gyorsan tovahaladó kisszámú mikroba is kifejezett gyulladásos reakciót képes kiváltani. A kórokozó bejut az érbelhártya- és a kötőszöveti sejtekbe. Képes megfúrni a szöveti és a keringő immunsejteket és azok sejthártyájába burkolózva elbújik a gazdaszervezet védekező apparátusa elől. A falósejtek átmérőjénél sokkal hosszabbak, ezért amikor egy falósejt be akarja kebelezni a borreliát, a „száját” nem tudja becsukni (kilóg belőle a borrelia), és a falósejt által termelt rendkívül agresszív fehérjeoldó enzimkeverék kiömlik a sejtközötti térbe, és nem a borreliát, hanem a szervezet saját sejtjeit károsítja.
A borreliáknak nincs saját szövetoldó anyaguk, mint számos más baktériumnak. A B. burgdorferi képes a legfontosabb emberi szövetoldó anyagot, helyesebben annak előanyagát, a plasminogent a felületén megkötni. Ugyanezen a ponton az ugyancsak humán eredetű plasminaktivátort is megköti, és az így keletkezett plasmin szokatlanul hosszú ideig aktív formában marad. A borrelia felületén aktiválódott plasminra nem hatnak a plasmininhibitorok. A szöveti vándorlást ez a tulajdonság nagyban segíti, hasonló mechanizmus eddig a mikrobiológiában ismeretlen volt.

Járványtan
Az északi féltekén a leggyakoribb ízeltlábúak által közvetített fertőző betegség. Ixodes kullancsok terjesztik. Lyme-kór - noha a kórokozó egyéb vérszívókból is kimutatható - csak megelőző kullancscsípés következtében jön létre, a csípés ténye azonban rejtve maradhat, a betegek mintegy 30%-a nem veszi észre. Közép-Európa a legfertőzöttebb területek közé tartozik. A Lyme-betegség Magyarországon mindenütt megtalálható, százszor gyakoribb, mint az azonos kullancs által terjesztett, de csak gócokban előforduló kullancs terjesztette agyvelőgyulladás. Több helyen befogott kullancsok vizsgálata alapján az ixodesek borreliafertőzöttségét hazánkban 12-50% közöttinek találtuk. A kórokozó egyes állatokban azok megbetegítése nélkül, élethossziglan megmarad. Ilyen rezervoárállatok a rágcsálók (egér, pocok), maguk a kullancsok és egyes madarak (feketerigó, fácán, sirályfélék) is. Az egyes állatok eltérő borreliafajokat „támogatnak”: a rágcsálók többnyire a B. afzeliit, míg az énekes madarak a B. gariniit nevelik. A fácánok a B. garinii egyes genotípusait elpusztítják, míg másokat életben tartják a vérükben. A fertőzött állatok vérét szívva a kullancs maga is minden esetben fertőződik. A kullancsok a petéket is képesek fertőzni, így a lárvák egy része már fertőzötten "születik" (transovarialis vagy verticalis terjedés). Amennyiben a lárva fertőzött, akkor a későbbi fejlődési fok (nympha, imago) is fertőzött marad. Házállataink között a lóban és a kutyában, valamint a szarvasmarhában ízületi gyulladást okoz, a vadon élő állatokban klinikai tüneteket nem írtak le.
A Lyme borreliosis Magyarországon 1998 óta bejelentendő betegség. Évente 1000 körüli esetet regisztrálnak. Valódi gyakoriságát a környező országok adatait is figyelembe véve ennek tízszeresére becsülhetjük. Több európai országban is voltak időszakok, amikor a betegséget bejelentési kötelezettség terhelte, de a klinikai és a laboratóriumi diagnosztika bizonytalanságai miatt jelenleg rajtunk kívül már csak Szlovéniában regisztrálják a fertőzést, ott is csak a korai megjelenési formáját, a Lyme-foltot, az erythema migranst.  Egyes területeken és populációban (pl. erdészeti dolgozók) az átfertőződés elérheti a 40%-ot. A friss esetek május-júliusban jelentkeznek, ősszel egy kisebb második csúcs mutatkozik. Az idült, késői formák kezdete az év bármelyik szakára eshet. Minden életkorban előfordul. Nők és gyermekek gyakrabban jelentkeznek a korai bőrtünet, férfiak a későbbi szervi elváltozások miatt.

A Lyme-kór szinte sohasem jár lázzal. Jellegzetes első tünete a Lyme-folt, mely a csípés helyén keletkezik, a széli részén lassan terjed, átmérője hetek-hónapok múlva elérheti akár az 50-100 cm-t is. A folt gyakran céltáblaszerű, de lehet teljesen homogén. Többnyire teljesen fájdalmatlan, kicsit (néha erőteljesen) viszkethet. Hetek alatt magától is eltűnhet. A bőrjelenség csak az esetek felében-kétharmadában alakul ki. A betegség kezdődhet a későbbi formák valamelyikével: szívritmuszavart okozó szívizomgyulladás, agyhártyagyulladás, arcidegbénulás, ideggyulladás és nagy-, (többnyire térd-) ízületi gyulladás alakulhat ki a fertőzés utáni hetekben-hónapokban. A nyiroksejtes bőrcsomó a gyermekek fülcimpáján látható fájdalmatlan lilás-vörös cseresznyényi csomó, kezelés nélkül hónapok alatt tűnik el. A végtagi bőrsorvadás többnyire idősebb nők betegsége: a végtagok feszítő oldalán lilássá, tésztás tapintatúvá válik a bőr, majd foltokban elvékonyodik. Kezelés nélkül a folyamat évekig-évtizedekig rosszabbodik.

Laboratóriumi diagnózis
A rutin laboratóriumi leletekben általában nincs eltérés. A diagnózist a jellemző klinikai tünetek (pl. a Lyme-folt) és a kórokozó vagy a kórokozóra adott immunválasz kimutatása igazolja.

Direkt mikroszkópos vizsgálat
A B. burgdorferi testfolyadékokból történő direkt kimutatása elvileg lehetséges, de az álpozitivitás és álnegativitás kockázata olyan nagy, hogy nem érdemes a vizsgálatot elvégezni. A vérben és szövetnedvekben szinte mindig megtalálható ún. filamentumok megtévesztően hasonlítanak a borreliákra. Magyarország több laboratóriumából másfél évtizeden adtak ki téves pozitív leleteket a vérben felfedezni vélt borreliákról.

Polymerase láncreakció (PCR)
Az ízületi folyadékból történő kimutatás kivételével a klinikai mintákban a géntechnológiai módszerek eddig nem bizonyultak megbízhatónak. Gerincfolyadékból még azokban az esetekben is rendre negatív eredményt kaptunk, amikor a kórokozót ugyanabból a mintából ki tudtuk tenyészteni. A szokványos tenyésztési eljárásokkal negatív ízületi gyulladásokban, különösen az ízületi folyadékból vagy az ízületi nyálkahártyából megkísérelhető a kórokozó PCR-rel történő kimutatása. A vér és a vizelet vizsgálatát az eddigi adatok szerint nem érdemes elvégezni.

Tenyésztés
A Lyme-folt széli részéből vagy a végtagi bőrsorvadásból (acrodermatitis chronica atrophicansból) vett, legalább 4 mm-es biopsziás minta alkalmas a tenyésztésre. Gyakorlott klinikus és bakteriológus együttműködése esetén a bőrbiopsziás mintából az izolálás 80%-ban lehet sikeres. A gerincfolyadékból a fertőzés kezdeti szakában az esetek 1-10%-ában kitenyészthető, de egyéb szövetekből, vérből és váladékokból csak kivételesen ritkán. A tenyésztés drága és hosszadalmas (volt olyan betegünk, akinek biopsziás mintájából csak fél év elteltével tenyészett ki a kórokozó). Paradox módon a tenyésztés többnyire csak akkor sikerül, amikor a klinikai diagnózis megállapítása a legkevésbé szokott gondot okozni. A későbbiek során (idült idegrendszeri és mozgásszervi megbetegedések) a tenyésztés szinte mindig eredménytelen. Ilyenkor a kórokozó a vérből eltűnik, és állatkísérletekben is csak a parenchymás (máj, szív, vese) szervekből izolálható.

Immunszerológiai diagnózis
A betegség igazolására világszerte az immunszerológia a leginkább használt eljárás. A szerológiai eljárások mind a mai napig nincsenek standardizálva, és ezért kiterjedt használatuk igen sok tisztázatlan kérdést hozott a felszínre. Számos rosszul beállított, vagy éppen használhatatlan kit volt és van forgalomban. A különböző tesztek közötti eltérő eredményt többféle ok idézheti elő. Leggyakrabban a határérték (cut-off) beállítása hibás. Amíg a vírusok csak néhány antigént tartalmaznak (melyekkel szemben keresztreakciók kivételesen ritkán fordulnak elő), addig a baktériumok 100-nál is többet. E fehérjék többsége megtalálható más baktériumokban, tehát a velük szemben kimutatható antitestválasz egyáltalán nem specifikus. Nincs olyan vérsavó, ami ne reagálna a borreliaantigének valamelyikével! Leghasznosabbnak az antigének szétválasztása (Western blot vagy immunoblot eljárás) látszik. Különböző laboratóriumokban és főleg különböző tesztek esetén a pozitivitás határértéke meglepően eltérő módon van beállítva, így az egyes laboratóriumok eredményeit nem lehet összevetni. Megfelelő gyakorlattal és jó minőségű eljárással a szerológiai vizsgálatokkal a betegség gyógyulása vagy a kórokozó-hordozás igazolható.

Kezelés
Nincs egységes álláspont az adható antibiotikumok dózisát és a terápia tartamát illetően. Penicillin, amoxicillin, cefuroxim, ceftriaxon és doxycyclin használhatók. A dózisok nagyobbak és a kezelés tartama is hosszabb annál, mint amit egyéb fertőzésekben adunk. Antibiotikum-kombinációk nem növelik a gyógyulás esélyeit.

Prevenció
A bőrbe fúródott kullancsok - különösen az éretlen formák - apró méretük és fájdalmatlan csípésük miatt alig vehetők észre. Ezért hangsúlyozni kell, hogy a borrelia-fertőzésnek nem feltétele a parazita észlelése. Ha a kullancsot 24 órán belül eltávolítják - állatkísérletek tanúsága szerint -, a fertőződés valószínűsége minimális, 48 óra múlva már 30%, 72 óra elteltével pedig közel 100%. Fontos szerepe van az eltávolításnak. A bőrbe fúródott kullancs potrohának összenyomásával 24 órán belül is létrejöhet az infekció. Humán adatok is arra utalnak, hogy a fertőzés bekövetkezhet a csípés utáni első órákban is. Noha egyes területeken a kullancsok akár 100%-a is fertőzött lehet borreliával, a kórokozó a kullancsból csak kb. 4%-ban jut át az emberbe. Ellentétben a közhiedelemmel, a kullancs nem a magasból veti magát áldozatára. Az alacsony bokrok leveleinek fonákján és a fűszálakon várakozik, és mikor a levelekhez érünk, bőrünkkel vagy ruházatunkkal mintegy letöröljük a parazitát. Célszerű ezért a nadrág szárát a zokni alá, az inget vagy trikót a nadrágba betűrni. A kereskedelmi forgalomban kapható rovarriasztók csak időszakosan, egy-egy kirándulás alkalmával használhatók, hatásuk többnyire csak néhány óráig tart. Az az elképzelés, miszerint B-vitamin szedésével meg lehetne előzni a kullancscsípést, nélkülöz minden tudományos alapot. Nem szabad elmulasztani kirándulások után a minden testrészre kiterjedő vizsgálatot. Sokan hiszik, hogy kullancscsípésre csak az erdőben kell számítani. A parazita azonban semmivel sem ritkább a gondozott kertekben, hétvégi házak körül sem.
Kevés olyan részleteiben kidolgozott rítust ismer a folklór, mint amilyen a kullancs eltávolításával kapcsolatos. Mindenki más módszerre esküszik, amelynek célja közös: a kullancsok megfojtása vajjal, krémmel, petróleummal. Ezek a technikák csak az eltávolítás idejét késleltetik, és a kullancs öklendezését váltják ki. Mivel a borrelia a kullancs gyomrában szaporodik, ez különösen veszélyes. Ehelyett fogjuk meg csipesszel a parazitát, minél közelebb a bőrhöz, és lassú, de folyamatos húzással távolítsuk el. Segíti az eljárást, ha a kullancsot háti oldalára fordítjuk és közben enyhe csavaró mozdulatot végzünk. Lehetőleg ne nyomkodjuk a potrohát, mert ez olyan, mintha egy borreliákkal teli fecskendő dugattyúját nyomnánk meg. Általánosan elterjedt nézet, hogy ha beszakad a kullancs feje, az súlyos következményekkel jár. Pedig a bőrben maradó részek már nem tartalmaznak fertőző forrást. Sokkal hasznosabb tehát azonnal eltávolítani a parazitát, mint esetleg órákat várni, hogy "szakember" távolítsa azt el. A sebészeteken kullancseltávolítás során szinte kötelezően alkalmazott tetanus oltás teljesen értelmetlen, sőt káros. Az oltás következtében kialakuló lázreakció ugyanis tévesen kullancsencephalitis gyanúját keltheti. A csípés után beadott kullancs-encephalitis elleni védőoltás nem véd meg a fertőzéstől, de diagnosztikus problémákat okozhat, emiatt kerülendő. Véleményem szerint a csípés után 1 hónapig a védőoltással várni kell. Kivéve, ha már korábban megkezdték az oltásokat, de még nem fejezték be az alapimmunizálást. Ilyenkor az esedékes következő oltást minél hamarabb be kell adni.
Ellentétben a kullancs-encephalitisszel, az emberi borrelia-fertőzés ellen nincsen védőoltás.

Lakos András dr

Mit tegyünk, mit ne tegyünk kullancscsípés után?

Megelőzés

A kullancscsípés megelőzésére legjobb módszer a bozótos területek kerülése. A kora reggeli órákban több, a szárazabb időszakokban kevesebb a támadó kullancs. Április-július a legveszélyesebb időszak. Ha csak lehet, nadrágban kertészkedjünk és menjünk kirándulni. A nadrágot tűrjük be a zokni alá. A trikónkat tűrjük a nadrágba. Hosszú hajúak fogják össze a hajukat, viseljék kontyban, vagy sapka alá tűrve.

Bár sokan hiszik, hogy a különféle szagos termékek fogyasztása (fokhagyma, pálinka, B-vitamin) megvéd a kullancscsípéstől, tudományos vizsgálatok ezt eddig cáfolták. A kullancs érez ugyan szagokat, de ezek többségét mi nem érezzük. Ami a mi számunkra kellemetlen, az a kullancs számára általában közömbös, és ez fordítva is igaz.

Rovarriasztók csak nagyobb (30-50%-os) koncentrációban hatásosak, így viszont már némi kockázatot jelentenek (hányás, fejfájás, kivételesen ritkán epilepsziás görcs is előfordulhat), ezért a gyártók a töményebb kiszereléseket kivonták a forgalomból. A kapható termékekre viszont a legtöbb páciensem panaszkodik, hogy nem védi meg őket a kullancsoktól.

A kullancs eltávolítása

A patikában kapható, acélból készült kullancscsipesz jól használható. Bár nehéz vele megfogni a kullancsot, de ha ügyesek vagyunk, úgy tudjuk a parazitát eltávolítani, hogy közben nem nyomjuk össze a testét. A Lyme baktérium a kullancs potrohában (gyomrában) található legnagyobb számban, és így minden olyan manipuláció, ami a kullancsot öklendezésre készteti, vagy a gyomor összenyomásával jár, növeli a fertőződés kockázatát.

A számos innovációs díjat nyert magyar találmány, a kullancskanál jelen formájában csak a kifejlett, nagyobb testű kullancsok eltávolítására használható, így az állatgyógyászatban ragyogó eszköz lehet. A humán gyakorlatban viszont egyrészt a kifejlett kullancsok eltávolítása ritkán okoz gondot, közönséges csipesszel is meg lehet őket fogni a feji végükhöz közel. A kanállal én eddig nem jártam sikerrel.

Az előbbiek értelmében ne használjunk krémeket, olajat, zsírt, kölnit és ne tekergessük a kullancsot. Hagyjunk viszont fél percet, miután megfogtuk a bőrhöz közel, és lassan húzni kezdtük, hogy a parazita maga eressze el a bőrünket, így nem kell attól tartani, hogy beszakad a szájszerve. Tehát lassan, hogy a bőrünkön kis sátor keletkezzen, úgy húzzuk ki, ne akarjuk kitépni.

Mikor NE menjünk orvoshoz?

Kullancsunkkal NE menjünk orvoshoz, viszont őrizzük meg a parazitát, írjük fel a csípés dátumát és helyét. Az orvosok többsége nem járatosabb a kullancseltávolítás terén, mint a szomszédasszonyunk. Ugyanakkor a kötelességtudat az orvosokat egyéb ténykedésekre ösztönzi:

-         Amennyiben beszakad a kullancs szájszerve (nem a feje, mint azt tévesen mondani szokták), a doktor addig nem nyugszik, amíg azt valahogy ki nem barkácsolja. A szájszerv azonban egy 3 lábú szék lábaihoz hasonlóan szétterpesztett állapotban van rögzítve a bőrben, és ezt egyszerű eszközökkel, tűvel, csipesszel reménytelen vállalkozás eltávolítani. Túl a kellemetlenségen, a beavatkozás következtében gyulladásos reakció alakul ki, amit törvényszerűen antibiotikum-kezelés követ, és előbb-utóbb (tévesen) felmerül a Lyme betegség lehetősége is.

-         Még orvosi tankönyvekben is szerepel, hogy a kullancscsípés után adjunk tetanusz elleni oltást. Bár kullancs által terjesztett tetanuszt még senki sem látott, ez a butaság, tehát az oltás beadásának kényszere beivódott az orvosi köztudatba. Szerencsétlen esetben az oltástól a páciens belázasodik, és felmerül, hogy a lázat a kullancs terjesztette fertőzés okozta. (Láttam olyan beteget, akinek a fenti okból kialakult láza miatt kullancs által terjesztett agyvelőgyulladást véleményeztek, és gerinccsapolást is végeztek….)

-         Korábban kapható volt egy, a csípés után adható védőoltás (FSME-bulin), amit azóta szerencsére kivontak a forgalomból. Hatékonysága is gyenge, vérkészítmény lévén az elméleti kockázata jelentős, ára viszont igen magas volt. Mivel ma ez az oltás már nincs, helyette a doktorok előszeretettel adnak kullancsencephalitis megelőzésére szolgáló oltást. Ez azonban csak akkor hatásos, ha az illető már korábban kapott ilyen védőoltást. A csípés után közvetlenül, nem szabad az oltási sorozatot megkezdeni. Egyetlen oltás után ugyanis csak hetek múlva jelennek meg az ellenanyagok, addigra, ha fertőződtünk, a vírus eljut a központi idegrendszerbe. Az oltás ilyenkor megnehezíti a laboratóriumi vizsgálatok értékelhetőségét. Az oltás lázat is okozhat, és akkor az előbb részletezett helyzet áll elő….

-         Ha nem kapunk védőoltást, akkor szinte biztos, hogy kapunk antibiotikumot. Ez kevés ahhoz, hogy a Lyme baktériumot elpusztítsa, de elegendő lehet, hogy a klinikai tüneteket elnyomja, a laboratóriumi vizsgálatokat értékelhetetlenné tegye.

-         Ha még antibiotikumot sem kapunk, akkor legalább valami helyi fertőtlenítő szert, antibakteriális krémet biztosan rendelnek a doktorok. Ezek helyi irritációt, allergiás reakciót okozhatnak, ami azután felveti a Lyme betegség lehetőségét…

-         Ha még ezek sem történnek, akkor legalább egy laboratóriumi vizsgálatot végeznek, rendszerint Lyme-kór irányába. Mivel a kereskedelmi forgalomban lévő tesztek legalább 25%-os álpozitivitással dolgoznak, ekkora esélyünk van, hogy hetek múlva, amikor a lelet végre megérkezik, antibiotikumot fogunk szedni. A csípés utáni napokban még nincs immunválasz, így a tesztnek negatívnak kellene lennie, tehát a vizsgálatnak ezért sincs értelme. Az a doktor, aki e tekintetben tájékozottabb, hetekkel későbbi időszakban kéri majd a vizsgálatot, de az álpozitivitás aránya ettől még nem változik.

Mikor menjünk orvoshoz?

Mivel a magzatra nézve a fel nem ismert Lyme fertőzés kockázatos, minden terhes nőt megvizsgálunk. Veszünk vért a kullancscsípés után közvetlenül (helyesebben a jelentkezés idején) és 3-4 hét múlva. A savómintákat lefagyasztjuk (és 10 évig megőrizzük). Az első minta (gyakran a második is) még „negatív”, vagyis nem termelődött annyi ellenanyag, hogy elérje a pozitivitás határértékét. A két vérminta (nem az eredmény!!!) összeméréséből tudunk következtetni a fertőződés tényére. Még a negatív tartományon belül is lehet látni a változást az ilyen összehasonlító, vagy ún. savópár-vizsgálatokkal. (Hasonlót rajtunk kívül az országban rutinszerűen más nem végez.)

A csípés helyén néha látható egy lencsényi pír vagy csomó. Ha pár nap alatt eltűnik, nincs jelentősége. Amennyiben növekedésnek indul, vagy tartósan megmarad, már érdemes megvizsgálni. Ilyenkor is többnyire idegentest-reakcióról van szó, (tehát a kullancs szájszervéből maradt a bőrben néhány mikroszkopikus méretű tüske), de ennek eldöntése már járatos szakember feladata.

Ha bármilyen, mással nem magyarázható panasz lép fel, ami egy hétnél tovább tart, vagy visszatér. (A Lyme betegség lappangási ideje 1 naptól akár 3 évig is terjedhet.)

- Amennyiben a csípést követő két héten belül láz, szédülés, fejfájás, izomfájdalom mutatkozik.

- A csípés körül növekvő, legalább 5 cm-es pír jelentkezik.

- Arcidegbénulás lép fel.

- A fülcimpa vagy az emlőbimbó megduzzad, liláspiros lesz, de nem fáj, és a duzzanat egy hétnél tovább tart.

- Szívritmus-zavar jelentkezik.

- Ízületi, izomfájdalom vagy komoly fáradékonyság lép fel.

Egyéb, gyakori kérdések

- Noha a Lyme-kór okozója hasonlít a szifilisz (vérbaj) kórokozójához, szexuális úton nem terjed a fertőzés.

- Az anyatejben ugyan kimutatható a kórokozó, de eddig még nem fordult elő, hogy valaki ily módon fertőződött volna.

- Vérátömlesztéssel a fertőzés nem terjed (ennek tisztázására számtalan vizsgálatot végeztek), de a hazai vérellátó szolgálat kitiltja azokat, akik úgy tudják (és bevallják), hogy valaha átestek a fertőzésen. Ezzel azt a tudatot keltik, mintha a fertőzéstől nem lehetne megszabadulni. Kitiltják azokat is, akiknek valaha „pozitív” Lyme szerológiai leletük született. A pozitív lelet (ha a vizsgálatok megbízhatóak lennének) azt jelenti, hogy az illető termel ellenanyagokat, hiszen átesett a fertőzésen. Így az a legvalószínűbb, hogy már rég meggyógyult, de ha lennének is kórokozói, azok a vérből ekkorra már eltűntek.

- Állatkísérletek alapján korábban úgy tartottuk, hogyha 24 órán belül eltávolítjuk a kullancsot, akkor a fertőződés kockázata minimális. A kísérleteket úgy végezték, hogy tüllzacskóba zárt éhes kullancsokat helyeztek a nyúl fülére. Így amikor a kísérletben meghatározott időpontokban a tüllhálót eltávolították, a kullancs testét nem nyomták össze. Ezzel szemben az életben sokszor összepréseljük a kullancsunkat, és ez az oka, hogy gyakorta látunk olyan betegeket, akik biztosak abban, hogy a kullancsuk csak 1-2 órát volt a bőrükben, mégis fertőződtek. Sajnos, bár a jelenséget régóta látom, nem én írtam le, mások megelőztek ebben.

- A magzat fertőződhet, és a fertőzés magzati halálhoz vezethet. Számos korábbi közleménnyel szemben, ma úgy látjuk, hogy fejlődési rendellenességet a Lyme baktérium nem okoz. Magzati halál is csak a kezeletlen vagy a rosszul kezelt esetekben fordult elő, és csak akkor, ha a fertőzés a terhesség alatt történt.

- A fertőzés maradéktalanul gyógyítható, de igaz az is, hogy a betegek kb. 10%-a kórokozó-hordozó marad a legjobbnak tartott kezelés esetén is. Őket még azelőtt ki tudjuk szűrni (különleges felkészültséget igényel a vizsgálat), mielőtt valamilyen panaszuk, tünetük keletkezne, és újabb kezeléssel meg tudjuk gyógyítani.

- A betegek többsége előbb-utóbb kezelés nélkül is meggyógyul, de addig még évekig szenvedhet, és ilyenkor maradványtünetek csaknem törvényszerűek. A betegek talán 10%-a azonban minden kezelés nélkül, és mindenféle komplikáció nélkül meggyógyul. Természetesen ez, a folyamat kezdetén még nem jósolható meg, és mindenkit kezelni kell, tekintve, hogy vannak rossz prognózisú, kezelés nélkül súlyos tüneteket okozó, és nehezen gyógyítható formák is.

- A fertőzés előfordulhat a kullancscsípés felismerése nélkül is. (A Lyme-folttal hozzám forduló betegek 70%-a veszi csak észre a csípését, az egyéb szövődményekkel jelentkezők kevesebb, mint fele fedezi fel a parazitát.) Kevesen tudják, hogyha a kullancs jóllakott, magától távozik, és minél fiatalabb alakról van szó, annál hamarabb. A lárvák ritkán fertőzöttek, de rengetegen vannak, és szabad szemmel csaknem láthatatlanok.

A Lyme-fertőzés igazolása – szerológiai vizsgálatok

1. A pozitív lelet

 - A pozitív Lyme lelet a gyakorlatban mindig ellenanyag-szaporulatot jelent. Minden fertőzés átvészelése után ellenanyagokat termelünk, és ezzel válunk védetté. Így van ez a bárányhimlő, a mumpsz, az influenza esetében is. Ezek azonban nem okoznak idült fertőzést, ezért senki sem vizsgálja őket. A Lyme betegség azonban évekig, évtizedekig tarthat, és mivel a kórokozó csak kivételesen ritkán tenyészthető, a kórisme megállapításához nincs más eszközünk, mint az ellenanyagok vizsgálata. Friss fertőzés gyanúja (pl. a Lyme folt megjelenése esetén) az ellenanyagok kimutatása – elvileg – elegendő a diagnózis alátámasztására. A későbbi formák (pl. ízületi fájdalmak) esetében azonban az ellenanyagok kimutatása még nem jelenti, hogy a „pozitív” lelet és a panaszok között okozati kapcsolat van. A pozitivitás származhat egy korábban, tünetszegényen átvészelt fertőzésből is. Ilyen esetekben, megfelelő intervallummal vett két vérmintát mérünk össze, és a változás tendenciájából tudjuk megmondani, hogy a fertőzés valóban fennáll-e. Amennyiben a fertőzés jelenleg is tart, a második vérminta több ellenanyagot tartalmaz, mint a korábbi. A vizsgálat csak rendkívüli jártasság és immunoblot (Western blot) technika esetén használható, akkor viszont nagyon megbízható.

2. A szerológiai eljárás lényege

-Az ellenanyag-meghatározás (szerológia) egy olyan szendvicstechnika, ahol a legalsó réteg a mesterségesen tenyésztett kórokozót tartalmazza. Ezt fedjük be a vizsgált savómintával. Amennyiben ebben van ellenanyag, az odakötődik - jelen esetben - a Lyme baktériumhoz. A nem kötődött savórészt lemossuk, majd az emberi antitestekhez kötődő, állati eredetű, tisztított ellenanyagot adunk. Amennyiben sok emberi Lyme antitest van a vizsgált emberi mintában, sok állati, a mi ellenanyagainkhoz tapadó antitest kötődik hozzá. Az állati antitesthez előzőleg egy olyan enzimet kapcsoltunk, amely a rendszerhez a vizsgálat végén adott vegyületet elszínezi. Ha sok ellenanyag van a vizsgált emberi savóban, akkor élénk színreakciót kapunk. Fontos megérteni, hogy ez a rendszer a legerősebb mikroszkópnál is erősebb nagyító: molekuláris, nanogrammos mennyiségeket tesz messziről is láthatóvá. Ennek megfelelően a legkisebb hiba is sokszorosára fokozódhat. Mivel a rendszer minden tagja élő anyag, illetve élőlények termelik, a standardizáció csak rendszeres minőségellenőrzéssel oldható meg. A beállítástól függően a különféle tesztek meglepően eltérő eredményeket adhatnak.

3. A szerológiai lelet interpretációja

Az eredmény mindig viszonyításon alapul. Tehát ellentétben a vércukor-meghatározással vagy a fehérvérsejt-számolással, itt nem keletkeznek abszolút értékek. Emiatt kifejezetten helytelen, amikor számokat ad meg a laboratórium. A számok valójában viszonyszámokat jelentenek, tehát pl. megadhatjuk, hogy a gyártó által mellékelt ún. határértékű kontrollmintához képest a vizsgált mintában hányszoros intenzitást kaptunk. Megadható a színreakció intenzitása is, amit egy automata mér meg. Tudnunk kell azonban, hogy ez a szám önmagában nem jelent semmit, mert a szendvics összetevőinek koncentrációja, aktivitása sokkal erőteljesebben befolyásolja az eredményt, mint az ellenanyagok mennyisége, tehát a vizsgálandó molekula maga! Bonyolítja a helyzetet, hogy a Lyme-baktérium különösen hosszú, felületén igen sok fehérje található. Ezen fehérjék egy részével szemben termelünk ellenanyagokat. Sok-sok olyan fehérjéje is van, ami nagyon hasonlít más mikrobák fehérjéihez, sőt több olyan is van, ami emberi fehérjékhez hasonlít. Vannak szerencsére olyanok is, amelyek semmilyen más fehérjéhez sem hasonlítanak. Az ezekkel szemben termelődött antitestek specifikusak, a többiek ún. keresztreagáló, vagy nem specifikus antitestek.

4. A leggyakrabban használt szerológiai módszerek, és azok hibái

A legtöbb, ma használt eljárás (az immunfluorszecens és az ELISA technikák többsége) nem képes a specifikus és a keresztreagáló antitestek elkülönítésére, így a vizsgálati eredmény megbízhatatlan. Mivel az ELISA tesztek olcsók, automatizálhatók, könnyen betaníthatók, ezeket használják a legtöbb laboratóriumban. Ezek a tesztek ráadásul gyakran még azonos panelen belül is eltérő eredményt adhatnak. (Egy panelen 96 vizsgálat végezhető el.) A napi variáció (azonos vizsgálati minta esetén is hol gyengébb, hol erősebb a reakció) még tovább növeli ezen tesztek megbízhatatlanságát. A mindennapi gyakorlatban rendszeresen előfordul, hogy az első lelet, illetve a kezelés után kontrollvizsgálatot végeznek. Ha a betegnek szerencséje van, a lelet kedvező irányba mozdul el. Ekkor gyógyultnak nyilvánítják. Ugyanilyen valószínűséggel azonban lelete rosszabb is lehet, ekkor újabb antibiotikum-kezelés következik, majd újabb teszt. Mivel 50% esélye van arra, hogy a következő eredmény „jobb” legyen, mint az előző, előbb-utóbb mindenki kap egy kedvező leletet, amikor is a beteget végre gyógyultnak nyilvánítják. Sajnos van egy fontos kivétel. Ha a teszt, valamilyen súlyos hibája következtében az egészséges populációban is nagy gyakorisággal ad téves pozitív eredményt. Ilyenkor ugyanis, ha laboratóriumban jól dolgoznak, mindig pozitív eredmény születik… (Volt olyan teszt is a kezünkben, ami az egészséges véradók 96%-ában adott „pozitív” eredményt!!!) Volt olyan 3 éves páciensem, aki, amíg hozzám eljutott, 12 antibiotikum-kúrán esett át, köztük több injekciós, sőt kisgyemeknek nem adható készítmény is szerepelt. A kezelésektől eltekintve semmi baja sem volt, csak a téves laboratóriumi lelet miatt „gyógyították”

5. Van megoldás?

Valójában a Lyme betegségben az ellenanyagok nagyon lassan mozognak, és csak különleges és drága technikák, valamint megfelelő gyakorlat esetén van esély a változások kimutatásához.

A specifikus és a keresztreagáló antitestek elkülönítésére alkalmas, és ma már egyre gyakrabban használt technika a Western blot, más néven immunoblot. Itt előbb szétválasztjuk a Lyme baktérium (a borrelia) fehérjéit, és ezután végezzük el az immunreakciót. Itt a leolvasás szubjektív, tehát nagy gyakorlatot igényel, a napi ingadozás itt sem védhető ki.

6. Savópár- vagy összehasonlító vizsgálatok (comparative immunoblot assay – COMPASS)

Az eljárást a Kullancsbetegségek Ambulanciáján dolgoztuk ki. Az ellenanyagok csökkenése, szaporodása kis mértékű, ezért csak párhuzamos vizsgálatokkal ítélhető meg. Tehát ilyenkor a fagyasztva tárolt mintát az újonnan vettel párhuzamosan kell megvizsgálni. A napi ingadozások miatt az eredmények összehasonlításával csak az intenzív eltérések ítélhetők meg, ami a Lyme betegség gyógyulása után csak hosszabb idő (esetleg 1-2 év után) várható. A párhuzamos vizsgálattal (tehát a vérminták összehasonlításával) ez az idő bizonyos szituációkban hetekre rövidíthető. Ez azonban azt is jelenti, hogy egy vizsgálathoz több tesztet is el kell használni. Mivel a tesztek drágák, rajtunk kívül ilyen párhuzamos vizsgálatokat rutinszerűen sehol sem végeznek. Pedig nincs más módszer, amivel a Lyme fertőzés gyógyulását vagy épp a kórokozók túlélését ki lehetne mutatni. A COMPASS a legmegbízhatóbb eljárás, amivel a Lyme betegség központi idegrendszeri formáit – a neuroborreliosist – igazolni lehet. (Lakos A, Ferenczi E, Komoly S, Granström M: Different B-cell populations are responsible for the peripheral and intrathecal antibody production in neuroborreliosis. Int Immunol. 2005 Dec;17(12):1631-7. - lásd a letölthető PDF file-t is). 

További részletek: A Lyme betegség szerodiagnosztikája c. cikkben

Kezelés

Bár nincs egységes álláspont a Lyme betegség kezelését illetően, mégis vannak antibiotikumok, amik számos vizsgálatban bizonyították hatékonyágukat, és vannak, amelyek hatástalanok. Több antibiotikum együttadása vagy alternáló kombinációja (5 napig ez, 2 napig az) vagy alternáló adagolás (3 napig valami, 4 napig semmi) hátrányos voltára vannak bizonyítékok, előnyére azonban nincsenek. Bár számos közleményben szerepel, hogy az erythromycin (pl. Eric), és a roxithromycin (pl. Rulid) hatékony a Lyme kezelésében, azonban ez tévedés. Mindkét antibiotikum adása után rendszerint ki tudjuk tenyészteni a kórokozót a Lyme-folt (erythema migrans) területéből. Magyarországon elterjedt, hogy a ciprofloxacin (Ciprobay, Cifran) hatásos a Lyme-kór kezelésére. Ez súlyos tévedés.

Bár vannak cefalosporinok (Zinnat, Rocephin), amik hatásosak a borreliák ellen, de pl. a Ceclor, Cedax, és számos, a nevében CE-vel kezdődő készítmény hatástalan vagy gyengébb, mint az említett Zinnat vagy Rocephin. A hibás kezelések után a Lyme betegség már nehezebben gyógyítható. (Vélhetően ilyenkor a kórokozók olyan területekre menekülnek, ahol a későbbi kezelések már nem érik el.) Emiatt igen nagy az elsőként ellátó orvos felelőssége. Ehhez képest mindennapos tapasztalat, hogy a kollégák ötletszerűen választanak antibiotikumot és dózist. Ezt megtehetik egy magától gyógyuló vírusfertőzés esetén, sőt még a középfül-gyulladás is csaknem ugyanúgy gyógyul a rosszul választott antibiotikum, mint a megfelelő készítmény alkalmazásakor. A Lyme betegségben azonban a rosszul megválasztott antibiotikum után a kórokozó túlélésének esélye a mi vizsgálataink szerint közel 30%!

Megelőző antibiotikum-kezelés

Számos doktor a kullancscsípés után „biztos, ami biztos” elven rendel valamilyen antibiotikumot. Van olyan, világlapban megjelent közlemény, ami ezt a gyakorlatot helyesli. Tagadhatatlan, hogyha a csípés után adunk valamilyen készítményt, az erythema migrans (a Lyme-folt) már nem fog megjelenni. Lehetne ennek örülni, azonban az már távolról sem biztos, hogy a kórokozó el is pusztult. Elmarad a jellegzetes klinikai tünet, aminek felismerésével a betegség már akkor kezelhető, amikor még nincs semmilyen szövődmény. A szerológiai reakció is hosszú időre negatív lesz. Így aztán nem sok esély marad a fertőzés felismerésére. Túl ezen, a legtöbb ezzel a kérdéssel foglalkozó tanulmány arra a következtetésre jutott, hogy a feleslegesen adott antibiotikum által okozott szövődmény gyakorisága meghaladja a betegség kialakulásának kockázatát.

Részletesebben: A Lyme betegség kezelése c. cikkben

Lakos András dr.

Féljünk-e a kullancsoktól?

Dr. Lakos András
Féljünk-e a kullancsoktól?

A Természet Világa c. folyóiratban 2002. őszén megjelenő cikk kézirata.

A kullancsok és betegségek
A kullancsok világszerte 300 körüli betegséget terjesztenek, de csak töredékük veszélyes emberre. Hazánkban csak néhány fertőzés fordul elő nagyobb számban.
A legritkább, de a legsúlyosabb kullancs által terjesztett fertőzés a vírusos agyvelő- és agyhártyagyulladás (kullancsencephalitis). Korábban 3-400 esetet regisztráltak Magyarországon, de az utóbbi 5 évben számuk 50-80 között mozog. A fertőzés főleg a nyugat-magyarországi területeken fordul elő, de gyakori Nógrádban, Hevesben és Borsodban is. Bár nálunk a védőoltások kiterjedt alkalmazása eredményeképpen az elmúlt években csökkent, a környező országok többségében emelkedett az esetek száma. A betegség a csípés után egyhetes lappangási idővel, lázzal indul. Ezt követően alakulnak ki az idegrendszeri tünetek. Eszméletlenség, bénulások léphetnek fel, melyek akár halálhoz is vezethetnek. A betegség megelőzésére elölt vírust tartalmazó, ún. aktív védőoltás áll rendelkezésre. (A korábban forgalmazott, embervérből készített, passzív védőoltást, az FSME-Bulint kivonták a forgalomból.
Ritkán lázat, gyakran az oltás helyén enyhe fájdalmat és bőrpírt okoz, de más mellékhatása nincs. Hátránya, hogy az első évben 3 injekciót, majd 3-5 évente egy-egy emlékeztető oltást kell beadni ahhoz, hogy a védettség tartós maradjon. Orvosi rendelvényre kétféle gyártmány kapható a patikákban: az FSME-Immun, és az újabban kifejlesztett Encepur. Ez utóbbiból létezik külön gyermekek számára ajánlott változat is Encepur Junior néven.
A védőoltás természetesen nem véd meg magától a kullancscsípéstől. Még orvosok is gyakran említenek - helytelenül - "kullancs elleni oltást", de ilyen nem áll rendelkezésre. (Meglepő talán, de próbálkoznak olyan oltás kifejlesztésével is, amelyben a kullancs megtapadását segítő anyagok ellen fejlesztenek ki védettséget. Egyelőre azonban nem sok remény van arra, hogy a közeli jövőben emberi célra felhasználható, igazi kullancs elleni oltás kerüljön a gyógyszertárakba.)

Lyme-betegség (Lyme borreliosis)
A Lyme-betegség nevét egy amerikai kisvárosról kapta, ahol arthritis- (ízületi-gyulladás-) járványt észleltek. A járvány kivizsgálása során Allen Steere és munkacsoportja fedezte fel az új betegséget, 1975-ben. Mint kiderült, egyes bőrtüneteit már a századfordulón leírták Európában. Az idegrendszeri tüneteiről is jelent meg közlemény a 40-es években. Európában azonban nem volt senki, aki rájött volna, hogy a változatos tünetegyüttes egyetlen fertőzés következménye. Csak 1982-ben, Willy Burgdorfernek sikerült megtalálnia a kórokozót pedig addigra már igen sokan keresték… Burgdorfer kullancsok által terjesztett rickettsiosisokkal foglalkozott. A kullancsok belében talált vékony, fonalszerű mikroorganizmust először mikrofilariának (szövetekben élősködő féreg lárvája) gondolta. Hamarosan kiderült azután, hogy egy spirochaetáról, tehát baktériumról, a syphilist (vérbajt) okozó Treponema pallidum közeli rokonáról van szó. Az "eredeti" amerikai Lyme spirochaetát ma is Borrelia burgdorferinek nevezzük. Európában még legalább két másik faj is nagy számban okoz betegséget. A főképp az idegrendszeri formákért felelős Borrelia gariniit és az idült bőrtüneteket okozó Borrelia afzeliit már európai kutatókról nevezték el.
A Lyme-spirochaeta dugóhúzó alakú, (kinyúlt golyóstollrugóra is emlékeztet), tengelye körül gyorsan forog, folyadékban mégsem halad előre. Szövetközti réseken azonban nagy sebességgel képes áthatolni, sőt előszeretettel fúr meg szöveti makrofágokat és lymphocytákat. Az ily módon legyilkolt sejtek burkát vegyvédelmi köpenyként húzza magára, és így a szervezet védekező apparátusától elrejtve végzi terrorista akcióit. Bár nem termel toxinokat és szövetoldó anyagokat, a magasabbrendű szervezet legfontosabb, endogén proteolyticus enzimjét, a plasminogént tartósan aktiválja, és így okoz szövetkárosodást. Közép-Európa a világ egyik legfertőzöttebb területe. Magyarországon évente kb. 10000 friss fertőzés fordulhat elő.
A fertőzést kizárólag ixodes kullancsok terjesztik, szexuális úton, vagy vérátömlesztéssel nem vihető át másik emberre.

A Lyme-betegség bőrtünetei
A legelső tünet általában a csípés körül megjelenő, legalább 5 cm-esre megnövő, többnyire ovális alakú bőrpír (Lyme-folt, erythema migrans vagy vándorló bőrpír). Lappangási ideje 1 naptól 3 hónapig terjed, leggyakrabban egy hét. Többnyire alig viszket, nem fájdalmas. Előfordul, hogy csak egy családtag, munkatárs vagy szomszéd kérdezi meg, hogy mi az a folt a hátunkon, lábunkon. A folt legalább egy hétig, néha azonban egy évig is látható. Előbb-utóbb elmúlik magától is. A folt megszűnése nem okvetlenül jelenti a kórokozó pusztulását. Nevével ellentétben nem vándorol, inkább a széli részein növekszik. Többnyire ovális alakú, a térdhajlatban, nyakon, hónaljban, lágyékhajlatban kezdetben csíkszerű. A folt szinte mindig a csípés helyén alakul ki, de előfordul többszörös elváltozás. Ilyenkor a többnyire 2-5 cm-es, jellegtelen, de azért ovális foltok jelennek meg. Számuk akár 50 is lehet. Előfordul, hogy ilyenkor is nagyméretű (10-20 cm-es) foltok keletkeznek, de ilyenkor a számuk 10 alatt marad. A többszörös Lyme folt úgy keletkezik, hogy a kórokozó a vérárammal szóródik, majd a bőrben több gócban indul szaporodásnak. A Lyme spirochaeta nem szereti a magasabb testhőmérsékletet, ezért a hűvösebb bőrben gyorsabban szaporodik.
A folt megjelenése eldönti a diagnózist. Tapasztalt szakember számára felismerése általában nem okoz gondot. Tudni kell azonban, hogy a bőrgyógyászat sokféle kerek folttal járó kórképet ismer. Többségüket a szakember ránézésre is meg tudja különböztetni, de naponta találkozunk e téren tévedésekkel. Leggyakrabban a macskák által terjesztett gombás bőrgyulladást gondolják a Lyme-betegség tünetének. Ez utóbbi mindig hámlik, a szélén dudoros felszínű, és nem gyógyul antibiotikumok hatására. Néhány ismeretlen eredetű, de gyakori bőrtünet is összetéveszthető Lyme-betegséggel. Ezekre is jellemző azonban, hogy nem múlnak el az antibiotikus kezelés ellenére sem. A folt a Lyme-betegség leggyakoribb tünete, mégsem jelenik meg mindig, és ha megjelenik, akkor sem mindig figyelünk fel rá, mert lehet egészen halvány is. <P align=